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KEYPOINT 1. POUR的主要临床表现为下腹部的疼痛和不适； 2. POUR的诊断标准为：术后2天以上无法自主排尿需行导尿或残余尿量≥100ml； 3. 高龄、男性、良性前列炎增生、糖尿病、以往尿路感染病史、急性肾损伤病史、手术时间过长、静脉输液较多是脊柱手术后发生POUR的危险因素； 4. POUR会显著增加尿路感染，脓毒症等感染性并发症、出院后90天内再入院的风险，延长了住院时间; 5. 导尿术是POUR的标准治疗方法，并可辅以药物治疗。
 术后尿潴留（POUR）是麻醉和手术后较为常见的问题，据报道的发生率为5%-70%，POUR处理不当会导致膀胱过度膨胀、逼尿肌损伤等损害膀胱功能，乃至发生尿路感染等危害。临床中腰椎术后发生POUR的病人可能并没有得到足够的重视，今天就让我们通过几篇文献来重新了解术后尿潴留。 排尿机制 成人膀胱容量为400-600ml，膀胱可扩张性较高，使其可以储存大量的尿液，而不增加膀胱压力。当尿液超过150ml时，会产生排尿的冲动。当膀胱内尿液超过300ml时，膀胱壁的张力感受器被激活通过AδandC神经纤维传播至盆腔感觉神经，然后到达骶髓，激活副交感神经。副交感神经的激活刺激盆腔神经，导致逼尿肌的收缩。这个收缩仅持续几秒钟，极大地提高了膀胱压力，从40mmH2O升高到几百mmH2O，当膀胱压力达到排尿阈值时，逼尿肌收缩强度、频率和持续时间大大增加，使得膀胱可以快速有效的排空。 当不愿排尿或排尿不便的情况下，膀胱牵张感受器以及尿道等的本体感觉传入，激活交感神经系统和尿道外括约肌运动神经元，同时抑制副交感神经系统。最后的效果是通过尿道外括约肌的收缩和逼尿肌的松弛来抑制排尿。
图注：+：刺激；-：抑制；EUS：尿道外括约肌；FC：额叶皮层；IUS尿道内括约肌；M3：毒蕈碱受体型即M型受体3；NO：一氧化氮；PPGN：副交感神经节前神经元；SC：脊髓；SDR：骶背根神经节；SN：交感神经元（胸腰段）。 POUR的诊断 主要通过三种方法来诊断POUR：临床检查，导尿，以及超声。
POUR围手术期的危险因素 ChangY等通过对以往11项关于POUR的研究结果（2项前瞻性研究和9项回顾性研究）进行META分析，最后发现：高龄、男性、良性前列炎增生、糖尿病和以往尿路感染病史是脊柱手术后发生POUR的危险因素，此外手术时间过长和静脉输液较多也会显著增加POUR发生的风险。 GolubovskyJL等将1592位行腰椎手术的患者纳入研究，通过对发生POUR的患者进行分析，最后得出结论：高龄、术前合并良性前列腺增生、既往发生过急性肾损伤、有过尿路感染病史的患者发生POUR的风险显著增高。 POUR的危害 POUR处理不当会导致膀胱过度膨胀、逼尿肌损伤等损害膀胱功能。膀胱过度膨胀引起的疼痛刺激可导致呕吐、心动过缓、低血压、高血压、心律失常，甚至心跳骤停。并且持续存在的POUR可能导致尿路感染，这可能由POUR直接导致，也可能是由于导尿间接导致，单次导尿后尿液中培养出细菌的发生率有报道高达8%。 GolubovskyJL的研究结果表明：POUR会显著增加尿路感染，脓毒症等感染性并发症、出院后90天内再入院的风险，延长了住院时间。 POUR的临床处理 （1）药物治疗：尿路感染导致的术后尿潴留首选抗生素治疗；膀胱收缩无力患者导致的尿潴留可使用新斯的明治疗；男性良性前列腺增生症患者发生尿潴留可使用坦索罗辛（α受体阻滞剂）治疗。 （2）导尿术：膀胱导尿术是POUR的标准治疗方法。正常成人的膀胱容量为400-600ml，短暂的（1-2小时内）膀胱膨胀（500-1000ml的残余尿量）可能不会对排尿功能产生不良影响，因此当膀胱残余尿量大于600ml且至少持续2小时以上时建议行膀胱导尿术。 （3）术前导尿的问题：手术时间较短的手术可不置入导尿管，需置入导尿管的患者术后早期拔除导尿管。（LeeS等研究建议腰椎手术患者可在手术结束后转回病房后立即拔除导尿管，并鼓励患者在术后6小时内排尿，此后4-6小时排尿一次。） （4）术后早期下地活动：ZakariaHM等的一项纳入23295位行腰椎手术患者的研究结果显示：术后24h内下地活动可显著降低POUR、肠梗阻等不良事件的发生风险。 审稿：王庆德 供稿：邵 哲 编辑：张振辉 1.BaldiniG,BagryH,AprikianA,CarliF.Postoperativeurinaryretention:anestheticandperioperativeconsiderations.Anesthesiology.2009;110(5):1139-1157.doi:10.1097/ALN.0b013e31819f7aea.PMID:19352147.https://www.ncbi.nlm./pubmed/19352147. 2.ChangY,ChiKY,TaiTW,etal.Riskfactorsforpostoperativeurinaryretentionfollowingelectivespinesurgery:ameta-analysis.SpineJ.2021;21(11):1802-1811.doi:10.1016/j.spinee.2021.05.009.PMID:34015508.https://www.ncbi.nlm./pubmed/34015508. 3.GolubovskyJL,IlyasH,ChenJ,TanenbaumJE,MrozTE,SteinmetzMP.Riskfactorsandassociatedcomplicationsforpostoperativeurinaryretentionafterlumbarsurgeryforlumbarspinalstenosis.SpineJ.2018;18(9):1533-1539.doi:10.1016/j.spinee.2018.01.022.PMID:29447854.https://www.ncbi.nlm./pubmed/29447854. 4.ZakariaHM,BazydloM,SchultzL,etal.AmbulationonPostoperativeDay#0IsAssociatedWithDecreasedMorbidityandAdverseEventsAfterElectiveLumbarSpineSurgery:AnalysisFromtheMichiganSpineSurgeryImprovementCollaborative(MSSIC).Neurosurgery.2020;87(2):320-328.doi:10.1093/neuros/nyz501.PMID:31832659.https://www.ncbi.nlm./pubmed/31832659. 5.LeeS,KimCH,ChungCK,etal.Riskfactoranalysisforpostoperativeurinaryretentionaftersurgeryfordegenerativelumbarspinalstenosis.SpineJ.2017;17(4):469-477.doi:10.1016/j.spinee.2016.03.017.PMID:27012647.https://www.ncbi.nlm./pubmed/27012647. 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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