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眩晕是临床常见的症状，其致病原因较多，兼证错综复杂，辨识不易，治疗有一定困难。作者结合多年临床经验，讨论该病的辨治，供书友们参考。 眩晕辨治浅谈 作者/赵士魁 眩晕是临床常见的症状，然其致病原因较多，兼证错综复杂，辨识不易，治疗亦有一定困难。笔者临床有年，略积心得，兹浅谈个人管窥，聊供同志们参考。 详察兼证，识本握变 张景岳曾云：“本，致病之原也。人之疾病，……必有所本。或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一。知病所从生，知证所从起，而直取之为得一之道，譬之伐木引其柢，则千枝万叶莫得弗从矣。倘但知见病治病而不求治病之因，则流散无穷”。 目眩，头晕乃眩晕之主证，此易识耳，但实践证明，眩晕能否治愈，关键在于从复杂的兼证中抓住疾病的本质，识病之本，从因施治，方可无误。 如眩晕之实证应下者，尚有瘀血、痰饮、肝火、肝风之异；虚证宜补者，亦有阴阳气血之殊。若不从诸多兼证中探求，何以识之？见眩晕则谓肝阳上亢，动辄投以苦寒重镇之品，鲜有不偾事者。足证必须详察兼证，洞悉其本，并根据其病机病势，把握病情变化，立法遣方，方可如矢中鹄。 病例：杜××，男，55岁，干部。1966年10月，因恚怒突患眩晕，血压波动在190/100毫米汞柱之间，总胆固醇260毫克％，初服镇肝熄风汤三剂显效，后继服五剂又无效。七次易医，皆予天麻钩藤饮，服20余剂，病势转剧。 诊见面晦，颧颊暗红，双目不张，张则屋旋地转，站立则觉腿软如踏棉絮，口干渴，饮不多，不思纳谷，腹凉便溏，胸胁微胀，畏寒肢冷，舌黯无苔，脉沉细而迟。证属怒伤脑府，肝脾阳虚，宜镇脑温肝，佐以调气。 给予自拟镇脑温肝汤：生龙牡各80克，黄芪50克，桂枝尖20克，柴胡10克，郁金10克，陈皮5克，甘草5克，吴茱萸、生山药各20克，生姜5克，水煎服，不拘剂数频饮。5日进药12剂，眩晕轻、目能张，可扶杖下地二便，余症亦均减轻，遂将原方改为日服一剂，连服月余而愈，迄今十六载未发。 本例初病乃肝火上扰，故服镇逆降火之剂显效，但症减法未变，继服则无效。值此，迭以平肝潜阳之常，而释肝阳不足之变，寒其已寒，致使其病势日渐转剧。张景岳谓：“动极者镇之以静，阴亢者胜之以阳”。故以龙牡镇脑宁肝；黄芪、桂枝、甘草、吴萸、山药、生姜实脾温肝；柴胡郁金调气疏肝，肝脾阳复，诸证悉平。 《内经》虽谓“诸风掉眩，皆属于肝”，但属肝者绝非尽属肝火、肝阴虚。临证亦屡见肝阳素亏，复受它邪而患眩晕者；先病肝阴虚，阴损及阳者；屡投伤正伐阳之品，无意中使阴虚而转为阳虚者。此乃“重阴必阳，重阳必阴”之理。故笔者认为，详察兼证之变，抓住病机之本，实属必要。 医上治下，务持全局 上，即脑府；下，泛指五脏六腑与胞宫等。上与下通过经络、气血密切相连。故七情犯脑随之波及脏腑，如“怒伤肝”、“恐伤肾”、“思伤脾”等，反之，若脏腑、气血失调，无精或阻精上奉，亦能导致眩晕。 但无论由上损下，由下损上，皆非单纯由此及彼即止。先贤早识此机，根据标本缓急，制成“病在上，取之下；病在下，取之上”之则，但须详细审度全身各部之联系，探索病因，病位之辨证关系，才能适得其法。 病例：王×，女，46岁，家务。患眩晕5年余，近数月较重，上月初因血压升至190/130毫米汞柱而住院，用降压灵、上清丸、安宫丸等俱罔效。 于1960年3月来诊：眩晕、卧而不起，起则欲仆地，既往白带多、清稀稍清。近半年来较其，腰酸腹凉，纳少，便干（4～5日一次），尿少而黄，四末不温，颜面苍白，两颧淡红，唇裂口干，喜热饮，舌淡无苔，舌面多网状裂痕，脉弦硬无力。此乃肾虚失藏，泄多升少。治当温肾固摄，存津奉脑。 方用首乌枸杞汤（《冰玉堂验方》）增损：首乌20克，枸杞25克，菟丝20克，桑螵蛸20克，熟地40克，狗脊20克，杜仲20克，附子30克，乌药15克，水煎服。每日两剂，昼夜分六次服。饮此五日，白带少，口不渴，眩晕减，能自坐饮食。遂将原方改为日服一剂，续服半月，病去六、七，遂以原方为丸，百日后病瘥。 “津血同源”，患者白带过多，津随其泄，故血少失奉而昏眩。故不治其上而制其下：以附子、杜仲、菟丝、桑螵蛸、乌药温肾固摄，首乌、枸杞、熟地益阴配阳，带止血充，眩晕亦愈。 升清降浊，以平为期 升清，即以药物改变五脏虚损，无力奉脑之疗法。如举气、养血、滋阴、温阳填补、收涩等；降浊，即消除体内影响气血上升或生化之原因的疗法，如消瘀、理气、除湿、豁痰、化饮等。此两法是单施或并投，可据情选用。一般是虚则升清，实则降浊，若虚实兼夹则升降并投。但无论或升或降，必须以平为期。 病例：李××，女，48岁，工人。患眩晕三月余，因经期流血过多，当时曾昏迷、抽搐，经抢救治疗，它症皆去。惟头晕、头痛、血压偏低，为90/50毫米汞柱，始终不复。近两月来，每日服用归脾丸并注射葡萄糖，效仍不显。 于1981年2月来诊：头晕耳鸣时痛，喜卧，站则头痛，晕剧，呼吸短气，身酸背寒，口干喜热饮，脘胀纳少，四末欠温。面浮白，两颧暗红，神志呆钝，舌淡少苔，舌面多波状裂痕，脐下有症块，大如拳，按之硬痛，脉沉细涩。此属气陷血瘀，脑失煦育。宜举大气，稍佐祛瘀。 师张锡纯氏回阳升陷汤加味：黄芪50克，当归20克，桔梗、升麻各10克，党参25克，干姜15克，内金15克，水煎服，日两剂，昼夜分六次服。服4日，呼吸较匀，头晕轻，纳谷香，稍有力。原方除黄芪外俱减半，续服两周，遂继服蜜丸收功。 血亡过多，气随血陷，血得补而气未复，故“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，……目为之眩”。经云：“陷者举之”“瘀者行之”，乃治本穷源之法。以黄芪、桔梗、升麻、党参、干姜温补心肺，举其宗气；内金化瘀行滞，且开胃气，气复血畅，清升浊去，眩晕遂除。 经云：“升降出入，无器不有”，脑府亦然。脑不得升清则昏眩；浊气不降则清无从升，故脑府，脏腑升降太过或不及，多现眩晕。平者，平其升降之不平也，使之恢复并重建新的平衡。故无论用温、清、补、泻、镇、散、收等何法，宜以升降之“平”为期。 眩晕之病势，笃轻悬殊，药量亦须随之增或减，做到有是证则用是量。以上病例有一日服药二剂者，有不拘剂数而频饮者，均是因需而投，因变应变。不过，剂重症轻，病难当之，宜慎之。 眩晕之治法颇多，上述乃个人多年临证之心悟，虽属粗浅，亦为愚者之一得耳！ |
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