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病例分享：52岁，男性，排尿困难半年，无痛性肉眼血尿2月余，排尿时或排尿后出现阵发性高血压，有时头痛、心悸、多汗。膀胱镜检查发现膀胱前壁黏膜隆起，大小约1.8cmx1.5cmx1.2cm。 术后标本镜下如图所示：
HE：低倍镜下见黏膜慢性炎，局部黏膜脱失，粘膜下见成片的细胞，与黏膜上皮无关系，肿瘤细胞片状分布，可见较多腔隙，部分组织烧灼变性。
HE：肿瘤细胞呈巢状和梁状分布，细胞巢之间为富于薄壁和网状的血管。
HE：高倍镜下肿瘤细胞圆形或卵圆形，染色质细腻，颗粒状，均匀分布，形态温和，未见核分裂像。
IHC：CKAE1/AE3肿瘤细胞阴性。
IHC：P63肿瘤细胞阴性。
IHC：CgA阳性。
IHC：Syn阳性。
IHC：S-100显示散在支持细胞阳性。
IHC：GATA3阳性。 病理诊断：（膀胱）副神经节瘤。 嗜铬细胞瘤在2022年WHO蓝皮书定义：嗜铬细胞瘤是一种源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤，是肾上腺内副神经节瘤。副神经节瘤是非上皮性神经内分泌肿瘤(NENs)，主要产生儿茶酚胺，并像激素一样将其分泌到血流中，它们代表了一组具有异常高的遗传易感性的NENs。副神经节瘤可以是交感神经瘤或副交感神经瘤，术语嗜铬细胞瘤特别用于代表典型交感神经形式的肾上腺内副神经节瘤。除了一般的神经内分泌细胞生物标志物INSM1、突触素（syn）和嗜铬粒蛋白（CgA）之外，这些肿瘤通常对角蛋白（keratins）呈阴性，取而代之的是具有高度特异性的生物标志物，包括GATA3转录因子和参与儿茶酚胺生物合成的酶：酪氨酸羟化酶(将L-酪氨酸转化为L-DOPA作为儿茶酚胺生物合成的限速步骤)、多巴胺β-羟化酶(存在于表达去甲肾上腺素的细胞中)和苯乙醇胺N-甲基转移酶(将去甲肾上腺素转化为肾上腺素)，因此可用于区分产生肾上腺素的肿瘤。 临床推荐对以下人群作为嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(PPGL）重点筛查对象：1、有阵发性高血压发作、伴头痛、心悸、多汗三联征、体位性低血压的患者；2、服用多巴胺受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、去甲肾上腺素或５-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物诱发PPGL症状发作；3、肾上腺以外瘤；4、有PPGL或PPGL相关遗传综合征家族史；5、有PPGL既往史。 诊断PPGL首选血浆游离或尿液甲氧基肾上腺素类(MNs)浓度测定，但是不能忽略无功能性肿瘤的诊断;CT作为PPGL肿瘤定位的首选影像学检查；MRI定位诊断PPGL的灵敏度为85％-100％,特异度为67%。 嗜铬细胞瘤是在肾上腺髓质出现的边界清但无包膜,随着肿瘤体积的增大，压缩皮质，导致皮质变薄或消失，误认为肾上腺的被膜为肿瘤包膜，偶尔在肿瘤和邻近的肾上腺皮质组织之间会出现假包膜。肿瘤切面为粉灰色至深褐色，常可见到出血、中央变性、纤维化和囊性变。肿瘤直径通常约为3-5cm，但可以超过10cm或＜1cm。分子分析表明，先前被一些作者归类为结节性增生的＜1cm肾上腺髓质结节，实际上更适合被认为是小嗜铬细胞瘤，该建议已在2017年内分泌蓝皮书中提及，但由于对潜在临床意义未知而未正式实施。但该建议已在此次2022版分类正式认可。 肾上腺弥漫性髓质扩张和/或髓质小结节组成的肾上腺改变是2A或2B型多发性内分泌瘤(MEN2)患者的常见表现。这些变化被称为“弥漫性和结节性肾上腺髓质增生（diffuse and nodular adrenalmedullary hyperplasia，AMH）”，40多年前当MEN2综合征刚刚被描述时就被认识到。它们常发生于儿茶酚胺分泌过多的有症状患者，并常与同步或对侧嗜铬细胞瘤同时发生。因此在检查嗜铬细胞瘤时，仔细检查肾上腺是否有其他的髓样结节和弥漫性髓样增生，如果存在，这可能表明遗传性疾病。在没有结节的情况下，如果髓样组织（通常局限于肾上腺的头部和体部）明显延伸至侧翼和尾部，则认为是髓质弥漫性增生。轻度弥漫性增生只能通过显微镜下形态学检查分析，还应确认来自肾上腺内部，而不是来自肾上腺外，这需要仔细检查肿瘤周围是否残存肾上腺皮质。 PPGL组织学特征显示所谓的zellballen模式（细胞团样结构）：由发育良好的肿瘤细胞组成，显示巢状生长，中间间隔纤维血管组织间质成分和外周支持细胞。肿瘤细胞大多数温和，圆形或卵圆形，染色质细致，偶尔瘤细胞会出现多形性或瘤巨细胞。较不常见的特征包括梭形细胞（在少数情况下通常是次要成分），可以类似肿瘤肾上腺皮质的透明细胞（所谓的脂质变性）。有时会出现脂褐素，神经黑色素或皮肤型黑色素。淀粉样蛋白很少出现，通常是全身性类型。当混杂其它肿瘤成分是应该考虑为复合PPGL。 在此次2022WHO第五版更新内容中，混合或复合PPGL主要在内分泌和儿科分册讨论。在新分类中，复合PPGL定义为一种肿瘤，包括典型PPGL部分与发育相关的肿瘤——通常是节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤、神经母细胞瘤、神经鞘瘤或恶性外周神经鞘膜瘤(MPNST）。 复合嗜铬细胞瘤并不少见，但复合肾上腺外PGL极为罕见；嗜铬细胞瘤和神经节细胞瘤的组合约占复合PPGLs的75%。临床上，无法将复合PPGLs与通常的PPGLs区分开来，约四分之三与儿茶酚胺过量症状相关。众所周知，节细胞神经瘤成分产生VIP导致水样腹泻-低钾血症-胃酸缺乏(WHDA，diarrhea-hypokalemia-achlorhydria)综合征相关病例。复合嗜铬细胞瘤-节细胞神经母细胞瘤/神经母细胞瘤各占约10%的病例，最常见于40-60岁。最罕见的形式似乎是复合嗜铬细胞瘤-MPNST。准确地对复合成分进行分型至关重要，因为预后通常取决于存在的最高级别成分。此外，复合PPGLs的识别也可能是一些遗传性PPGLs(包括MEN2综合征、MEN5综合征和NF1综合征)的先兆，而复合肿瘤似乎不是SDHx突变相关综合征的特征。 PPGLs(嗜铬细胞瘤和副神经节瘤)的预后和转移风险评估具有极大挑战：在2017年WHO分类(也称为第4版)之前，PPGLs(嗜铬细胞瘤和副神经节瘤)常伴有形容词“良性”或“恶性”。随着2017年WHO内分泌肿瘤分类，该方法被放弃，并基于潜在的分子异常提出PPGLs命名的范式转变。因此，所有PPGLs均被视为恶性肿瘤，具有类似于上皮性神经内分泌肿瘤的转移潜能。2022年WHO的分类中保留了这一分类方法。在认识到所有PPGLs应被视为恶性之前，曾多次尝试开发用于预测转移风险的评分或分类系统。Lester Thompson博士对分级系统做了首次尝试，他在2002年的论文中描述了嗜铬细胞瘤量表评分(the Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score，PASS ) 。该评分完全基于组织学标准，仅涉及肾上腺肿瘤，但随后显示对肾上腺外的肿瘤也有一定的预测价值。虽然这个系统已经过验证，在组织学标准的应用中已经报告了相当大的观察者间差异，就没有转移行为的阴性预测值而言，PASS评分似乎表现最佳。 随后，Kimura博士等发布了肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤分级系统(the Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma，GAPP) 。该系统基于4项组织学标准，包括：生长模式、细胞结构、粉刺型坏死、血管或包膜浸润，并辅以肿瘤的Ki67标记指数和儿茶酚胺类型评分。这些值得出的最大评分为10分，将PPGLs分为三个类别：高分化(评分0-2)、中分化(评分3-6)、低分化(评分7-10)。该系统已通过验证，并提出了一种改进的GAPP方法，结合了琥珀酸脱氢酶B亚单位(SDHB)免疫组化的结果。GAPP具有良好的预测性能；较高的GAPP评分与总体复发疾病和远处转移的较高风险显著相关，并且与新的原发肿瘤的风险成反比。然而，WHO/IARC分类方案引起了对这些肿瘤使用“低分化”一词的关切，这些肿瘤在用于高级别神经内分泌肿瘤的情况下不是低分化的。还注意到在分级中包含生化表型可能带来的问题。 最近，Pierre博士等提出了复合嗜铬细胞瘤/副神经节瘤预后评分(COmposite Pheochromocytoma/paraganglioma Prognostic Score，COPPS)。该评分基于三项临床病理学标准，包括：肿瘤大小(> 7 cm)、坏死和血管浸润，以及S100和/或SDHB免疫组织化学染色缺失。COPPS评分≥ 3分与无进展生存期缩短和预测转移相关，敏感性为100%，特异性为95%。由于本研究仅在最近发表，因此尚未获得独立确认。 迄今为止的累积研究结果表明，所有提议的系统都有其优点，一些共同的标准似乎已经出现。然而，最近的研究强调，虽然评分低的PPGLs复发的可能性较小，较高的评分可能导致对转移风险的过高评估。因此，2022年WHO的PPGLs分类不认可以上评分或分类系统，但同时并不阻止其在个体实践中的使用。需要强调的是，评分系统可根据分子分析的结果进行优化使用，以及其他临床和生化(如成熟或不成熟的分泌表型)危险因素。关于分子异常，众所周知，SDHB突变与转移行为显著相关。近年来，又出现了其他潜在的分子标志物，包括：端粒酶激活、ATRX突变(ATRX丢失可能是副神经节瘤不良生物学的一个特征)，高突变负荷和MAML3基因融合体。 虽然WHO在一定程度上论述了转移风险，但并未具体考虑评估PPGLs潜在危害的方法，因为如果PPGLs位于关键结构内或周围(如颈部和腹部)，且不可切除，则PPGLs可能通过局部扩散致死。在种系易感多灶性同步或异步原发性PGL的患者中，区分原发性PGL与转移可能是一个挑战。 确定(肾上腺外)PGL是否代表原发性肿瘤或转移可能存在问题，在一些研究中，报告有转移性PPGLs的患者中有很大一部分实际上可能患有异步多灶性原发性PGLs。因此，应常规检查致病种系变异体的状态，以提供这些肿瘤的临床病理学评估。副神经节的广泛分布使得原发性实质内PGLs有可能出现在不常见的部位，包括肺、心脏和肝脏。因支持细胞被认为是PPGLs的非肿瘤性细胞成分，S100和/或SOX10免疫组化的使用可有助于区分，因为已经描述了转移性疾病缺乏支持细胞，因此这两种标记物通常是阴性的。这种方法在大多数情况下都很有用。然而，在一些原发性PPGLs中，支持细胞可能本身是稀疏的，并且在一些转移瘤中可能存在意外的支持细胞。在某些情况下，无法区分新的原发肿瘤和转移瘤也可能是一个问题。作为经验法则，转移被定义为在正常情况下不发生副神经节的区域，即淋巴结或骨头中的转移。最后，在多处病变的情况下，潜在遗传异常的可能性增加，应进行研究以区分多处原发性病变和转移性疾病。 2022年WHO生物标志物可用作PPGLs遗传背景的替代生物标志物的一些问题：PPGLs是人类最常见的遗传性肿瘤之一，成人种系突变率接近40%和在儿科病例中可达85%。免疫组化生物标志物、形态学特征和生化发现在种系易感性评估中均很重要。琥珀酸脱氢酶亚单位基因(SDH)之一突变(包括SDHA、SDHB、SDHC、SDHD)和SDH装配因子(SDHAF2)是最常见的突变，约占遗传性病例的一半。这些突变往往表现为致病种系的改变。2022年WHO分类鼓励常规使用SDHB免疫组化，因为SDHB表达缺失是SDHx(x代表任何SDH基因)相关发病机制中的替代标记物。免疫组化SDHB表达丧失的PPGLs被归类为“SDH缺陷型PPGLs”。几个小组的研究已经表明，SDHA免疫组化的加入可用于预测致病性SDHA突变。SDHB和SDHA的免疫组化有助于确认意义不确定的种系变异体的致病性质。 SDHB表达丧失被认为是SDHx相关发病机制的替代生物标志物。大多数SDHB病患者的下列任一基因都有种系致病变异体:SDHA、SDHAF2、SDHB、SDHC和SDHD。SDHB缺失的特征是细胞质颗粒反应性整体丧失，而非肿瘤性成分(如内皮细胞、基质细胞)保持阳性，SDHB和SDHA染色通常为胞质内颗粒状着色，对应于它们所定位的线粒体。在大多数情况下，SDHB染色很强，但如果细胞的细胞质中含有其他成分，染色可能会很稀疏，但仍明显呈颗粒状。在一些VHL患者中，SDHB染色在某些区域可能较弱甚至缺失，从而导致得出这些区域与SDH相关的错误结论。此外，在一些SDHD突变的PPGLs中可能会出现弱的非颗粒状腮红样（non-granular blush-like）SDHB反应性。 受SDHx免疫组化成功应用的启发，已尝试对参与PPGL肿瘤发生的其他几个基因进行此操作。然而，只有少数在常规病理学应用中获得成功。免疫组化可用于检测PPGLs中的富马酸水合酶(FH)突变，或用于发生在遗传性平滑肌瘤病-肾细胞癌综合征( the hereditaryleiomyomatosis renal cell carcinoma syndrome,HLRCC)背景下的其他肿瘤，使用针对FH和/或2-琥珀胆碱酯酶(2SC)的抗体。在种系致病性FH变体的病例中，FH免疫组化结果为阴性，肿瘤细胞中的2SC结果为阳性，因此，这种方法在怀疑患有这种遗传综合征的患者中可能是有效的。FH驱动的PPGLs患者通常表现出不成熟的分泌表型，类似于SDHx相关肿瘤。 碳酸酐酶IX (CAIX)表达已被视为VHL相关PPGLs的替代生物标志物。VHL相关的PPGLs通常表现为纯去甲肾上腺素能分泌表型。它们富于肿瘤细胞，通常表现出透明细胞或嗜酸细胞的细胞形态，并倾向于表现出与微血管和基质变化增加相关的血管厚被膜。透明细胞变化是由脂质和/或糖原累积引起的，可能非常明显，类似于肾上腺皮质肿瘤，强调适当的生物标志物应用的重要性。 2022年WHO提到的PPGLs的预后相关生物标志物：上文讨论了PPGLs的预后生物标志物，需要使用S100和SDHB免疫组化，以在COPP系统中获得正确的评分。GAPP系统主张使用Ki67来得出评分，其中小于1%的指数得分为0，1-3%的指数得分为1，大于3%的指数得分为2。TCGA分析证实了Ki67在肿瘤进展和转移中的价值，并且在最近的PASS和GAPP系统比较中，发现1-3%的Ki67增殖指数与复发率降低显著相关。与其他神经内分泌肿瘤相似，可引入Ki67增殖指数作为PPGL报告模板的核心元素。虽然没有适用于PPGLs的WHO分级系统，但Ki67被认为是与复发或转移风险相关的连续变量。 SOX10和S100阳性的支持细胞被认为是PPGLs的免疫组织化学生物标记物，但不是必要诊断生物标志物，在副神经节瘤中CgA阳性肿瘤细胞它们也可以阳性，在肺、胰腺和垂体的NETs中也发现了分化良好的支持细胞。因此，它们在神经内分泌肿瘤中没有特异型。但是在具有生物侵袭性的PPGLs的一个亚类中，它们可能会显著降低，这些生物标志物可用于区分多灶性原发性PGL与转移性疾病和风险分层有一定作用。 2022WHO分类鼓励在形态学疑似NENs的诊断检查中常规使用角蛋白（keratins，如CAM5.2和AE1/AE3等)免疫组织化学染色以及神经内分泌分化标志物(如INSM1、CgA和Syn)。与上皮性神经内分泌肿瘤相似，PPGLs表达INSM1、CgA和Syn，但转录因子可用于PPGLs的特异性诊断检查。当与其他生物标志物联合使用时，GATA3的反应性可能有助于区分PPGLs与其他NENs。GATA3反应性的程度取决于组织固定和应用的方法学。弥漫性GATA3反应性见于其他NENs，包括SF1谱系PitNETs (促性腺激素肿瘤)和PIT1谱系PitNETs的一个亚群、甲状旁腺肿瘤以及乳腺神经内分泌肿瘤(BrNETs)和膀胱NENs。转移性BrNETs可被误认为是无功能的PPGL，然而角蛋白和GATA3共同表达将排除PGL的可能性。中耳NETs(MeNETs)可能被误认为是无功能的咽-鼓室PGLs；MeNETs还显示局灶性GATA3反应性；然而，角蛋白、SATB2和L细胞分化生物标志物胰多肽、肽-YY和胰高血糖素的阳性可将MeNETs与PGL区分开来。 在2022 WHO分型中，原称为马尾副神经节瘤（cauda equina paraganglioma）的实体瘤更名为马尾神经内分泌瘤（cauda equina neuroendocrine tumor）。现在有大量证据表明，马尾神经内分泌肿瘤在形态、组织遗传学和分子学上不同于传统的脊柱外PGL，因此，术语马尾PGL不再适用。简言之，与脊髓外PGL相比，这些肿瘤几乎总是细胞角蛋白（cytokeratin）阳性，它们不表达GATA3或很局限性表达，并且与包括PPGLs在内的遗传性疾病无关。分子水平上，马尾神经内分泌肿瘤缺乏染色体失衡，通过全基因组DNA甲基化分析，它们可与传统PGL分离聚类。尽管它们与传统PGL在形态上有一些相似之处，但主要差异包括频繁出现室管膜瘤样假菊形团（ependymoma-like pseudorosettes）以及与神经节细胞或雪旺细胞成分频繁相关。与粘液乳头状室管膜瘤（myxopapillary ependymomas）相似，马尾神经NETs表达HOXB13，HOXB13是一种在脊髓尾部祖细胞中表达的转录因子。 总之，2022年WHO副神经节瘤和嗜铬细胞瘤分类较以往有了较大变化，知识比较繁杂，我的总结存在很多缺陷和不准确，欢迎读者批评纠正，参考学习。 参照文献和书籍： [1]2020版嗜铬细胞瘤和副神经瘤诊断治疗专家共识。 [2]2022年副神经节瘤和嗜铬细胞瘤分类概述。 |
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