肩肘关节镜的这3个要点，骨科医生还敢不知道吗？

导读：本文主要介绍肩关节和肘关节的关节镜技术，其分别是从适应证、体位和手术入路3个方面具体叙述。

关节镜之旅，你准备好了吗？

肩关节镜

（一）肩关节镜检查和治疗的适应证包括：

①滑膜炎性疾病的组织活检以及关节镜下滑膜切除术；

②关节内游离体取出；

③旋转肌袖损伤的评估和镜下修补；

④肩胛骨盂唇损伤的评估和镜下修复；

⑤肩峰下撞击综合征的评估和镜下肩峰成形术；

⑥肱二头肌肌腱损伤和钙化性肌腱炎的评估和镜下治疗；

⑦肱盂关节失稳的评估和镜下治疗；

⑧关节内软骨损伤的评估和镜下治疗；

⑨肩关节周围炎的评估和镜下治疗；

⑩化脓性关节炎的镜下清理和置管引流冲洗。

（二）肩关节镜的体位

体位一般采用侧卧位（图1）或沙滩椅坐位（图2）。

• 侧卧位患肢需要外展牵引45°～60°，前屈15°～35°（图3），重量3～5kg。该体位手术野暴露充分，并可通过牵引获得较理想的盂肱关节间隙，是目前最常用的体位。

• 沙滩椅位需要将患者稍靠手术台边缘固定，把患者头部和颈部放在中立位，并向健侧轻度倾斜。

• Kim和Stollsteimer认为沙滩椅位有利于从前、后、外侧观察和活动肩关节，也有利于改为小切口开放手术；其次该体位将患者患肩关节置于解剖的水平位，与肉眼平视的解剖结构完全一致，方便术者观察和思维；且不易因过度牵拉造成神经损伤；但是沙滩椅位对于盂肱关节间隙的暴露略显不足。

• 术前体位摆好后，需将喙突、肩峰、锁骨、肩锁关节等肩关节骨性标志及手术入路用记号笔标出（图4）。后方软点为关节镜入路，前方入路在喙突前外侧（图5）。

图1 侧卧位体位

图2 沙滩椅位

图3 侧卧位牵引患肢

图4 标记肩关节骨性标志和手术入路

图5 后方软点为关节镜入路，前方为手术器械入路

（三）肩关节镜入路

建立关节镜通道：肩关节镜手术准确的入路至关重要（图6），术前应标明肩峰及外侧锁骨。

通常采用三个经典入路，即前、后、外侧入路。

• 后侧入路位于肩峰后外侧缘向下约1.5cm、向内1～1.5cm处，大约为后方“软点”的位置，常作为观察入路；

• 前侧入路位于前外侧肩峰边缘前方2～3cm处，常作为操作入路；

• 外侧入路位于肩峰前侧缘向后1.5cm离肩峰2～4cm处，超过5cm就有损伤腋神经的危险，探查肩峰下间隙时常做操作入路。

• 其他辅助入路包括：

1. 前上外侧入路，位于肩袖间隙上部邻近肩峰处，用于盂唇重建和SLAP损伤修复；5点钟入路（前下入路），位于联合腱的外侧和肩胛下肌下1/3，从侧面观约在5点钟位置，用于盂唇重建；

2. Wilmington入路，位于肩峰后外侧角外下方1cm处，用于肩胛盂后盂唇修补；后外侧入路，位于标准后方入路的外下方2cm，用于肩关节后方稳定手术；辅助入路的使用要根据需要而定（图7）。

图6 肩关节镜锁骨上窝入路标本示意

图7 肩关节镜各辅助入路（需手绘）

A—后侧入路；B—前侧入路；C—前上外侧入路；D—Port ofWilmington入路；E—后外侧入路；F—5点钟入路

肩关节镜手术时，在肩峰的后外缘向下1.5cm再向内1.5cm即肩关节后方“软点”处为常规关节镜后入路的定位点刺入18号脊髓穿刺针（图7），关节腔内注入含有肾上腺素的生理盐水40～60ml（图8），将肩关节充盈膨胀后插入导丝，用12号尖刀切开皮肤，止血钳分离皮下组织，随后沿导丝套入Wissinger棒，再将操作套管沿Wissinger棒引入关节腔内，拔出Wissinger棒，然后置入关节镜进行系统检查（图9）。

图8 脊髓穿刺针由后方软点刺入关节腔，关节腔内注入含有肾上腺素的生理盐水

图9肩关节镜检查顺序

可将肱二头肌腱作为解剖标志（图10），按肱二头肌长头肌腱→肱二头肌腱沟（图11）→肱骨头关节面（图12）→前盂唇→前关节囊上的盂肱韧带（图13）→肩胛下肌后面及后下隐窝（图14）→肩袖的底面（图15、图16）→关节盂表面和上隐窝→下隐窝→后盂唇→小圆肌的下面和后关节囊（图17）的顺序进行观察。

图10 肱二头肌腱

图11 肱二头肌间沟

图12 肩盂和肱骨头

图13 前关节囊和盂肱中韧带

图14 后下隐窝

图15 肩袖

图16 肱二头肌腱和肩袖

图17 后关节囊和后盂唇

对于操作入路以最常用的前方入路为例，可选用由外向内或由内向外的技术建立。

• 由外向内技术即：在关节镜监视下，于前外侧肩峰边缘前方2～3cm、喙突外侧处置入1枚脊髓穿刺针，穿刺针通过肩袖间隙进入关节腔（图18），在确认位置和角度合适后，穿入导丝，拔出穿刺针并做皮肤切口，随后沿导丝套入Wissinger棒，再将操作套管沿Wissinger棒，引入关节腔内。

• 由内向外的技术即：在关节镜监视下将关节镜套管抵于前关节囊，退出关节镜，套管中插入Wissinger棒，在穿透前关节囊处切开皮肤，将套管沿Wissinger棒，引入关节腔内，退出Wissinger棒，插入关节镜。肩关节后方探查盂肱关节完毕需要进入肩峰下间隙时，亦可由此入路达肩峰下间隙（图19）：退出关节镜，重新置入穿刺锥，将其拔出关节囊后即沿肩峰后缘向下刺入肩峰下间隙，插入关节镜在动态下观察肩袖和与肩峰的撞击情况。如需要，穿刺锥可通过外侧入路刺入肩峰下间隙，建立工作通道，行肩峰下间隙清理或肩峰成形等手术。

图18自外向内穿刺针通过肩袖间隙进入关节腔

图19 肩关节肩峰下间隙检查显示滑膜增生

肘关节镜

（一）肘关节镜检查和治疗的适应证包括：

①滑膜炎性疾病的组织活检以及关节镜下滑膜切除术；

②关节内游离体取出；

③关节内软骨损伤的评估和镜下治疗；

④桡骨小头骨折的评估；

⑤肘关节粘连的清理和松解；

⑥化脓性关节炎的镜下清理和置管引流冲洗。

（二）体位与麻醉

肘关节镜手术可采用仰卧位、俯卧位或侧卧位。

• 俯卧位或侧卧位有利于医师进行肘关节后入路手术操作，但不利于肘关节前室的观察和术中患肢的活动，故更多医师习惯采用仰卧位手术。

• 仰卧位肩关节外展90°屈肘90°（图20），使肘关节前方的神经血管结构放松。可以前臂悬吊牵引下手术，重量2.27～2.72kg（5～6磅），经滑轮悬吊牵引，也可采用徒手牵引。术者可根据需要自由调整肘关节屈曲角度以及前臂的旋前旋后活动。俯卧位（图21）适合于肘关节后方的病变手术。术前将肘关节周围重要的解剖结构和手术入路用记号笔标示（图23），以免手术时关节肿胀不易分辨，影像定位和观察。

图20仰卧位肘关节镜手术

图21 俯卧位肘关节镜手术

图23 肘关节手术标示

麻醉可采用斜角肌间沟神经阻滞麻醉，能有效地达到神经阻滞麻醉松弛肌肉的目的，并可配合使用上臂止血带控制出血，为最常用的麻醉方法，其缺点为术中不能立刻进行神经系统的检查。

关节腔内局部麻醉可以达到常规手术麻醉的目的，也可避免以上缺点。

局部麻醉：采用1％利多卡因20ml+1％罗哌卡因10ml+生理盐水30ml+6滴肾上腺素溶液，于肘关节镜入路注射入关节腔和皮肤皮下组织，10min后即可手术。其优点是安全，当器械靠近神经时患者会及时给医师以提示，其缺点是不能使用止血带，止痛可能不太完全，肌肉强大或太紧张的患者不太适合。

肘关节手术可选用2.7～4mm的30°关节镜镜头（图24）。等离子刀及手动刨削器（图25），电视监视器放在患肢的对侧。

图24 关节镜镜头

图25 等离子刀

必要时采用进水泵，压力不要过大，维持在40～60mm Hg为佳。

笔者更喜欢可采用3000ml生理盐水高挂于手术床以上1.5m进行灌注，用带有橡胶隔膜的套管，可以减少器械反复进出时损伤邻近神经血管，又可减少液体渗入组织间隙。

（三）肘关节镜手术入路

常用的肘关节镜手术入路有外侧入路、前外侧入路、前内侧入路、后外侧入路和后正中入路。一般入路越偏向近端越容易建立，且损伤神经的概率越小，但选用近端入路时关节镜在软组织中走行距离长，影响器械操作的灵活性。

（1）外侧入路

位于肱骨外上髁、桡骨小头及尺骨鹰嘴尖构成的等腰三角形的中心，又称为肘关节外侧软点。该入口可以通过触摸肘关节后方的骨性结构进行准确定位，是肘关节穿刺最常选用的进针点（图26）。

图26 肘关节外侧入路和常规穿刺点

（2）前外侧入路

是肘关节镜检查的主要入路。前外侧入路分为远端前外侧入路、中间前外侧入路和近端前外侧入路（图27）。

• 远端前外侧入路位于肱骨外上髁以远2～3cm，向前约1cm处；

• 中间前外侧入路位于肱桡关节近侧前方约1cm处；近端前外侧入路位于外上髁近端2～3cm，前方约1cm处。

• 前外侧入路在桡神经下方通过，肘关节囊膨胀及屈肘可使桡神经移向前方，增加手术操作的安全性。

图27 建立前内侧入路

（3）前内侧入路

前内侧入路位于内上髁远侧2cm，前方2cm处，相当于肘内侧屈褶纹延伸处。此入路在进入关节囊前要通过旋前圆肌的腱性部分及指浅屈肌的桡侧部分，从正中神经及肱动脉的下方经过。关节镜监视下从前外侧入口用Wissinger棒法建立前内侧入路更为方便、安全（图28）。

图28 肘关节前外侧入路

（4）后外侧入路

位于尺骨鹰嘴近端3cm处，沿肱骨外上髁嵴，紧贴肱三头肌腱边缘的外侧穿入（图29）。

• 仰卧位时，应将患者的肘关节屈曲20°～30°，肱三头肌放松，同时将后方关节囊膨胀。

• 俯卧位时，应将患者的肘关节屈曲90°，穿刺点位于肱骨外上髁嵴紧贴肱三头肌腱边缘，尺骨鹰嘴近端2cm处。

图29 后外侧入路

（5）后正中入路

位于尺骨鹰嘴尖近端3cm，后外侧入口内侧2cm处（图30）。

• 仰卧位时肘关节体位同后外侧入口；

• 俯卧位时肘关节屈曲90°，入口点位于尺骨鹰嘴尖近端2cm处。对于肘关节僵硬的患者，后正中入口更容易建立，可作为第一个建立的入路。

图30 后正中入路

本文来自：1.《骨科学》，作者裴福兴、陈安民；2.《实用关节镜手术学》，作者刘玉杰

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。