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第3条 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 课前思考： 1.什么是阳浮而阴弱？阳浮为什么热自发？阴弱为什么汗自出？ 2.翕翕发热的临床表现是怎样的？如何鉴别翕翕发热、蒸蒸发热、往来寒热？ 3.为什么会鼻鸣干呕？干呕算太阳病还是少阳病？ 4.桂枝汤中可否拿掉生姜、大枣？ 5.桂枝汤证中本来有汗自出，为什么还要温覆取汗？ 6.为什么禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物？ 第3条 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 “太阳中风，阳浮而阴弱”，注家对阳浮和阴弱的解读，分为两种观点，有的人认为是指脉，有的认为是指证，从临床的角度来看，吴谦的观点能指导临床。 “吴谦注：太阳中风，即上二条合而言之，又详举其证以出其治也。后凡称太阳中风者，皆指此脉此证也。阴阳指荣卫而言，非指尺寸浮沉也。阳浮，即越人曰：三菽之浮，肺之浮也。肺主皮毛，取之而得者，即卫分之浮也。六菽之浮，心之浮也。心主血脉，取之而得者，即营分之浮也。营分之浮较之卫分之浮，则无力而弱，故曰：阳浮而阴弱也。卫为风客，则卫邪强而发热矣。故曰：阳浮者热自发。营受邪蒸，则营不固而汗出矣。故曰：阴弱者汗自出。营卫不和，则肌表疏缓，故有啬啬之恶寒，淅浙之恶风，翕翕之发热也”。 吴谦认为阳就是卫气，阴就是营血，风为阳邪，阳邪侵入卫气之阳位，阳邪的力量加大，表现为发热。如同西医说的白细胞在与细菌病毒的斗争中死亡，散发出热，表现为发热。卫气被风邪架空与体表，称为“阳浮”，不能固摄营血，营血被阳邪所蒸，汗出不止，称为“阴弱”。由于营卫之间被风邪所扰，故营卫不和，出现“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”。 “热自发”与“汗自出”是太阳中风与温病初起都可以出现的证候，太阳中风伴随啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，温病也可出现这样的证候。如果患者相火不藏，玄府不能闭阖，体内津液源源不断向体表涌出，也可以出现翕翕发热、汗出、淅淅恶风。太阳中风与温病初起最大的区别在于太阳中风侵袭的是太阳，不伤津液，不会口渴，温病侵袭的是太阴，耗伤津液，会出现口渴。如果太阳病持续汗出，持续损伤津液，“汗血同源”，荣弱到极限就会损伤血液，心主血脉，就会变成少阴病，所以感冒不治或误治（误汗），很可能变成心肌炎。 “啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，这是对太阳中风症状形象化的描述。“啬啬”通瑟瑟，瑟瑟发抖，形容肌体畏寒，收缩怕冷的样子。“淅淅恶风”是形容怕风的感觉，就像小雨淋到肌肤，浑身起鸡皮疙瘩的感觉。吴谦注曰：“恶寒虽近烈火而不减，恶风虽处密室而仍畏也”。这种患者比旁人更怕寒，更怕风，靠近火炉而寒不减，身处密室而仍怕风。把身体缩起来是为了减少能量的散发，到了少阴病，由于能量更加不足，发展为“恶寒而蜷卧”。“翕翕发热”，翕是合拢的意思，古代炼铁为了加大火炉的温度，发明了风箱，用风箱煽火，把一拉一推时形成的风送入炉中，火势随风箱的一推一拉而增大，不推拉火势就小，温度就低，翕翕发热就是形容发热是一阵一阵的，发热→不发热→发热→不发热，与阳明病的蒸蒸发热形成鲜明对比，蒸蒸发热是持续不断的发热，由里向外的发热。与少阳病的往来寒热也不同，往来寒热是发热→恶寒→发热→恶寒。 三阳病都有恶寒发热，太阳病的恶寒发热可以同时存在，患者高热四十度也不影响恶寒，冷的打哆嗦，要求加衣加被。阳明病“始虽恶寒，二日自止”，恶寒轻微，之后“但热不寒”，发热的时候不恶寒而是恶热，会因为发热而脱衣服，掀被子。阳明病的发热温度比太阳病高，持续时间长，像在汗蒸房里一样，由里向外热。少阳病是寒热往来，发热的时候不恶寒，恶寒的时候不发热，发热恶寒有明显的时间节律，定时发热，发热的温度堪比阳明病，定时恶寒，恶寒的程度堪比太阳病。 “鼻鸣干呕者”，鼻鸣干呕需要用开合枢的理论解读，三阳中太阳主开，三阴中太阴主开，中风是开太过，伤寒是开不及。太阳开太过，汗出不止，需要太阴津液的配合。太阴有二，太阴肺与太阴脾。肺主皮毛，肺开窍于鼻，当皮肤毛孔专注于汗出的时候，散热的工作量加大，鼻孔一开一合，出现鼻鸣。仲师虽然写的是“鼻鸣”，其实包括了打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等上呼吸道的卡他性症状。气管中分泌出粘稠的东西叫痰，清稀的东西叫饮，痰饮阻塞鼻腔就会鼻鸣，阻塞气道就会喘促。当脾源源不断的将津液送往太阳以供汗出的时候，就影响了脾的升清功能，于是出现干呕，表现为干恶心，不想吃饭。在《金匮要略》中，桂枝汤可以治疗妊娠呕吐，说明干呕也好，呕吐也好，不一定就是少阳证，桂枝降逆，生姜止呕，不能因“但见一证便是”而选用小柴胡汤。 |
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