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黄连6g、瓜蒌15g、半夏9g、陈皮12g、泽泻20g、葛根12g、天麻15g。 脘腹痞满加枳实12g、厚朴12g； 恶心呕吐加竹茹12g、生姜12g、旋覆花l O g、生赭石20g；耳鸣、听力减退加菖蒲15g、远志9g；便秘加大黄6～9g、枳实15g；肢体麻木加桑枝30g、丝瓜络20g,心悸、失眠加炒枣仁30g、夜交藤30g；颈部疼痛不适加威灵仙15g、地鳖虫10g；阴伤者加天花粉15g、竹茹15g。 椎-基底动脉供血不足 是老年人常见病、多发病之一，临床表现复杂，但以眩晕为主要表现，因此属中医学“ 眩晕” 范畴。眩晕是指以头晕目眩为主症的一种疾病，轻者闭目即止，重者如乘舟车，旋转不定，不能站立或伴有恶心、呕吐，甚则昏仆等症状。 一、中医学对眩晕的认识 历代医家对眩晕的论述颇多。《素问· 至真要大论》日：“ 诸风掉眩，皆属于肝。”《素问· 六元正纪大论》曰：“ 木郁之发，……甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”认为眩晕的病机与肝肾关系密切，多为肝肾虚损、上气不足、肝阳化风。继《内经》之后，张仲景在《伤寒杂病论》中对各种原因导致的痰饮眩晕进行了详细论述，认为痰饮是眩晕发病的基本原因之一，为后世“ 无痰不作眩” 的观点提供了理论依据，开了“ 因痰致眩” 理论及其治疗的先河。痰饮水湿停聚体内，一方面使气机运行受阻，津不上承：另一方面痰湿本身也可上犯，导致眩晕。《伤寒杂病论》有多条相关记述，25条：“ 心下有支饮，其人苦冒眩……” ，34条：“ 久咳数岁……其脉虚者必苦冒。其人本有支饮在胸中故也……” 等等。而其对痰饮致病提出了总的治疗法则：“ 病痰饮者，当以温药和之。” 具体方药的选择上，运用了以苓桂术甘汤为代表的一系列方剂。《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》第16条云：“ 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。” 苓桂术甘汤被张仲景作为化痰驱饮、消除眩晕的第一要方，至今仍广为应用。因痰致眩，眩晕治痰，由来已久。 至隋代，巢元方的《诸病源候论》认为眩晕产生的原因多由“ 热病患愈后，食牛羊肉及肥腻，或酒或房，触犯而成此疾。” 提示热病后饮食不节，如再吃牛羊肉及肥腻等生痰助湿化热之品，势必会导致痰热内蒸，上熏头窍，眩晕发作；而在《诸病源候论· 痰结实候》中则云：“ 痰水积聚，在于胸腑，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗。” 详细地阐明了痰水内结导致眩晕发作的病机。对眩晕的施治，除汤药和针灸外，并有熏洗、导引等，尤其对导引之术，有较多的记载。南宋时期严用和在《重订严氏济生方· 眩晕》中说：“ 六淫外感，七情内伤，皆能所致。” 明确提出七情内伤可以致眩。对于内伤七情所致的眩晕，严氏将其 一概归纳为脏气郁而生涎，结而为饮，随气上逆，令人眩晕，为后世朱丹溪“ 无痰不作眩” 理论的提出埋下了伏笔。严氏治病善于调气，其认为“ 人之气道贵乎顺，顺则津液流通。” 在这种学术思想的指导下，治病重视理气调气。对于痰饮，主张“ 顺气 为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下自小便中出。” 如所用玉液汤于化痰药中，配合沉香理气之品。值得提出的是严氏所用理气调气药，大多是芳香之品，如丁香、木香、沉香、檀香等。此类药物味辛性温，既能通达气机，又能醒胃悦脾，是其长处。至此，对眩晕治痰，治痰当调气的基本观点已经确立。 金代刘完素在《素问玄机原病式· 五运主病》言：“ 头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火……两动相搏，则为之旋转。” 将眩晕的发生归之于风火，强调风热在眩晕发病中的重要性，治以清火驱风逐痰，为后世诸家重视治疗“ 痰火致晕” 开创了先导。张子和在《儒门事亲· 头风眩》中说：“ 夫妇人头风眩运，登车乘船，亦眩晕眼涩……皆胸中有宿痰之使然也，可用瓜蒂散吐之。” 认为眩晕系由痰实而致，故而运用吐法治疗眩晕，可谓独具慧眼。李东垣虽然亦从虚痰论治本病，但其特色在于对眩晕之成因证治的认识均从脾胃入手，认为脾胃气虚，运化失司，使痰饮形成，浊痰上犯清阳之位，即见眩晕发生。故而用药方面多以健脾益胃、理气除湿之品为主，与其重视脾胃的学术思想一脉相承。朱丹溪宗仲景痰饮致眩之观点，首倡痰火致眩，在发病学上主张“ 无痰不作眩。” 而治疗应“ 治痰为先。” 他在《丹溪心法· 头眩》中说：“ 痰在上，火在下，火炎上而动其痰也。” 又说：“ 头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药，无痰则不作眩。” 湿痰者用二陈汤治之，火痰者用二陈汤加酒黄芩治之。当是之时，对痰火导致眩晕的病机已有明确论述，而治痰清火之基本方药也已成形。 至清代，张璐在《张氏医通》中日：“ 外感六淫，内伤七情，皆能眩晕。然无不因痰火而作。” 并引谚语云：“ 无火不动痰，无痰不作晕。须以清火豁痰为主，而兼治六淫之邪，无不愈肯。” 可见，张氏将眩晕的发病全部定位在了“ 痰火” 。清代治疗痰饮所致眩晕的方法也得到发展，在治痰上除燥湿化痰，理气祛痰等多种方式外，怀远在《古今医彻》中又提出“ 痰之所发，由于水之上泛。” 痰之所发者，益火之源，以仲景肾气丸补而逐之，此为“ 益火消痰” 新法。《验方新编》上还提出了以白矾、茶叶、蜜结丸驱痰从大便出的方法。 清代医家，进一步完善了论治痰热、痰火眩晕的理论和方药。至此。中医对痰热、 痰火眩晕的病机、证治体系已经渐趋完善。 痰热导致眩晕的病机分析 “ 痰” 应当是痰与饮之总称。痰饮是由于津液代谢失常、停滞结聚而成的病理产物。痰饮阻滞，气机不畅，郁而化热，热盛即可动风，气血随之逆乱，阻络蒙窍，导致眩晕。 ( 一) 痰热的形成因素 1．体质因素：多见于痰湿型体质。而痰湿型体质主要缘于先天禀赋差异、后天失于调摄，导致它的形成与发病，故处于老年期和老年前期的人群具有普遍性。痰湿素盛，日久郁而化热，则痰热上扰，发为眩晕。如《时病论》云：“ 今忽中者，必因脾胃素亏之体，宿有痰饮内留，偶被湿气所侵，与痰相搏而上 冲，令人涎潮壅塞，忽然昏倒，神识昏迷。” 或因素体阳旺，热邪内盛，灼津为痰，痰热内扰而发病。体质是痰热证产生的基本因素。 2．饮食因素：饮食失常是形成痰热的最常见、最重要的因素。随着人们生活水平的提高，加之医学知识与保健意识的不足，因此，平时易多食肥甘厚味，聚湿生痰，日久生热，痰热互结，上扰清窍，而成眩晕；或过食辛辣，灼烁津液，上扰脑神，发为眩晕；或暴饮暴食，蕴结日 久，化热痰，痰热相并，上扰神明而为患。按照中医理论，味厚则发热，辛辣更能助火；过用过饮甘甜食物或饮料，则痰浊内生，“ 滋味过多，则里易招热。” 五味的偏嗜，尤其是偏嗜肥甘辛辣是痰热证候形成的重要因素之一。过食肥甘厚腻、辛辣炙爝之品的结果，首当其冲的是痰热( 湿热) 的产生，继而作为一种新的致病因素产生新的病证。总之，饮食不节，易生痰湿痰热。 3．情志因素：情志失调，因气生痰。肝脏内寄相火，体阴用阳，体弱用强，则肝火偏亢而上炎，风自火升，血随气道，横窜络道，情志因素致病的关键在于逆乱气机，扰乱脑神。脑为元神之府，与五脏精气密切相关，并统摄五脏气机。情志过激，脏腑气机逆乱，化火生痰，扰乱神明。五志过激皆可化火。如郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，郁而化火，灼津成痰，则痰热互结；或气机郁滞，气不布津，痰浊内生，复受火邪煎熬，痰热胶结，扰乱脑神或闭阻清窍，导致眩晕。 4．年高劳损：年高体虚，脏腑功能失调，气化失职，易于生痰。高年之体，阴气自半，气血亏虚，或大病久病之后，元气耗伤，脏腑阴阳失调，津液代谢紊乱，痰浊内生，痹阻气机，清窍失养。 5．烟酒毒：嗜酒嗜烟是痰热证患者常有的不良习性。酒性辛温，易动血耗精，若狂喝暴饮，毒气犯脑，扰乱神明，则发为眩晕。烟亦辛温之品，易耗津伤阴，毒气蒙窍则为眩晕。中医学认为，酒为熟谷之液，《证治准绳· 伤饮食》日：“ 酒之为物，气热而质湿。” 《罗氏会约医镜》载“ 酒者，水谷之精，其性热，其气悍，无所不至……助火乱性，诸病萌焉。” 过量饮酒或长期嗜酒，则痰湿与火热交相蕴蒸；《顾松园医镜.症方发明》强调“ 烟为辛热之魁，酒为湿热之最。” 《本草汇言》记载烟草“ 味苦辛，气热，有毒。” 现代学者也认为“ 香烟燥热，极易损伤肺阴，肺为水上之源，肺气受损，肺气宣发和肃降失常，水液代谢火调，所以痰湿内生。” 烟为辛热之物，燥热则易助阳，且烟为浊物，易生痰浊，长期吸烟则可酿成痰热并胶结不去。因此，烟酒也是痰热形成的重要致病因素之一。 6．体位不当，外伤跌打：体位不当，易于劳伤筋骨，损伤气血，气血不畅，孳生痰浊，郁而化热。眩晕每因体位变化而诱发或加重。跌打外伤，损伤筋骨、肌肉、经脉，从而引起脏腑，气血失和，津液运化失常而生痰，痰瘀阻络，气血不能上荣脑窍，而致眩晕。 总之，痰热的形成是多因素、长期反复作用的结果。其发生的机理，总是因气而生湿，因湿而生痰，蕴郁而成痰热内结之证。 痰热为椎-基底动脉供血不足性眩晕主要的致病因素之一 眩晕病因复杂，虽有风、火、痰、瘀之分，而痰热为眩晕主要的致病因素之一。 痰热致眩古代医家早有论述。张仲景辨治眩晕，以痰饮立论为多，在《伤寒杂病论》中多处详尽地论述了痰饮眩晕的病机。隋代巢元方在《诸病源候论》中阐明了痰饮内结致眩的病因病机。至唐代，孙思邈在《千金要方· 风眩》云：“ 痰热相感而动风，风心相乱则瞀，故谓之风眩。” 首倡痰热致眩的观点；元代名医朱丹溪对眩晕、中风、头痛等多种脑病，皆主张从痰论治，提出了“ 无痰不作眩” 、“ 痰火生异证” 、“ 痰热生风” 等理论。《丹溪心法· 痰》认为“ 痰之为物，随气升降，无处不到。” 所以可以导致多种疾病，“ 东南之人多是湿土生痰，痰生热，热生风也。” 明代李梃在《医学入门》中指出“ 水升火降，脾胃调和，痰从何生?” 又说：“ 热痰因厚昧积热，或外感误温所致。火痰因饮食衣褥过厚，火蒸津液成痰稠浊。清代叶天士承《内经》之意，临证每深有所悟，在《临证指南医案》中日：“ 平昔酒肉，助热动风为病。 清代费伯雄《医方论》日：“ 人非脾胃无以养生。饮食不节，病即随之。多食辛辣则火生，多食生冷则寒生，多食浓厚则痰湿俱生。” 元代医家朱丹溪所说的“ 无痰不作眩。” 可谓是对因痰致眩，痰湿、痰热作眩的高度概括。 当代，饮食不节、情志不畅以及不良生活方式与生活习惯，也是痰热证候形成的最重要的因素。痰热一旦产生，由于年龄、饮食生活习惯以及体质因素，其将持续存在，痰热互结，善与“ 风” 相应，热邪燔灼肝经，耗劫津液，经脉失养失润，则肝风内动，肝风携痰流窜全身，或外风与内痰相合，或痰邪壅盛，引动内风，风善行数变，每因外感六淫、情志不畅、烟酒暴饮暴食以及劳倦内伤、跌打外伤、均可诱发痰热，阻滞脏腑、阻碍气机、壅阻扰乱神明。总之，痰热是导致眩晕的主要病理因素之一。 痰热内蕴，气机逆乱，蒙蔽清阳是椎-基底动脉供血不足性眩晕的主要病机之一痰为有形之邪，与津液结聚而成；热为无形之气，因气机郁结而生。痰热互为因果，互相依附．痰因于热而弥结，热依于痰而不散。痰热一旦产生，可阻碍气机、阻滞气血、蒙蔽清阳、扰乱神明，这是眩晕痰热证的重要病机。曹炳章《重订通俗 伤寒论》按云：“ 脑为元神之府，神明出焉，灵机发焉，若为痰火所蒸，瘀热所闭，则心灵顿失，神明内乱。” 脑为至清之脏，纯阳之体，真气之所聚，元神之府，具有喜静恶动，喜凉恶热的特点，故痰热阻滞于脑，尤易蒙蔽清窍，扰乱脑神。痰热固结，阻塞脉道，易于成瘀，形成痰热瘀互结的病机变化，使痰热顽固难愈。“ 痰瘀同源” 是以“ 津血同源” 为生理基础的，因为痰乃津液停聚而生，瘀为体内血液停滞而成。津血同源，津血在生理上是相互转化的。病理状态下又可相互影响，互为因果。津液清稀，血液稠厚，虽血行脉中，津行脉外，若痰热内壅，壅滞气机，阻滞血脉，则影响血液正常运行，血液迟涩不畅，或停滞不行，则成血瘀。正如《医学正传》日：“ 津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。” 盖津血同源于水谷且相辅而行，彼此密切相关。当气滞不运或气化不及，不唯津液成痰，血滞亦成瘀。痰瘀互为因果，痰涎凝滞，血运郁滞，蓄而成瘀；瘀血停积，脉道阻塞，津液聚而成痰。 痰瘀二者，同源而互衍，交互为患，形成互为因果的恶性循环，是谓由痰生瘀则痰挟瘀血，由瘀生痰则瘀挟痰浊，从而成为眩晕脑病的重要致病因素。由此，导致椎-基底动脉供血不足性眩晕的反复发作，难以根除。痰、热、气、瘀互为影响，以气机逆乱，气血不畅，蒙蔽清阳为本病眩晕的主要病机。正如已故名医关幼波教授所说：“ 气属阳，痰与血同属阴，易于胶结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞和气虚均可导致痰和( 或) 瘀内生，出现痰瘀同病的病理现象。” 故日痰、热、气、瘀等均是由气机升降逆乱，气血津液运行失其常度所致。患者先天不足，或后天饮食不节，情志失调，损伤脏腑，以致体内阴平阳秘的状态被破坏，气机失和，气血运行失常，而致痰热停滞，阻滞气机，气机逆乱，上壅清窍，闭阻经脉，出现眩晕等症。因此，痰热内蕴，壅滞气机，导致气机升降逆乱，气血不畅，蒙蔽清阳是椎-基底性眩晕发病的基本病机所在。 痰热眩晕的论治 如上所述，眩晕关键在痰热郁结。热蕴痰中，外不得清解；痰得热势，内易成陷闭，从而阻滞气机，使气机逆乱，上壅清窍，闭阻经脉，以致眩晕。故以清热化痰、调理气机为治疗关键。 ( 一) 清热化痰为先，此为治痰之标 痰热是导致眩晕的基本病因，故清热化痰可直接消除眩晕的要病理因素痰热， 而达到治疗眩晕的目的。张仲景主张从痰饮论治眩晕；刘完素主张以“ 清火逐痰” 为法；朱丹溪论治眩晕的总体思路是“ 治痰降火。” 随着人民生活水平的日益提高。膏粱厚味而致的痰积郁热证日趋增多，多由痰热引起，故抓住痰热这一本质问题，给予化痰清热法治疗，即可收到满意疗效。现代医家在临床上用清热化痰法治疗眩晕取得明显疗效。刘氏认为痰热内扰是本病发病的主要病机，用温胆汤加味治疗本病34例，总有效率97．1％；高氏以健脾除痰、补气化瘀为治则，用自拟之治眩饮治疗眩晕99例，药用茯苓、半夏、天麻、白术、泽泻、郁金、石菖蒲、丹参、车前子，结果只有2例无效，总有效率96．97％。清热化痰，用药有三类：一是清热燥湿药的应用，如黄连、黄芩之属；二是具有清化痰热双重作用的药物，如瓜蒌、胆南星之类；三是清热药与化痰药的配伍，如黄连、半夏、陈皮等等。 ( 二) 调理气机，以绝痰之源，此为治痰之本，痰生于气，故调气为治痰之关键。气机郁结，久郁必化火生痰；痰热内结，又可阻碍气机，两者相互影响，互为因果，故调理气机，以绝痰之源，此为治痰之本。气机的升降出入是人体气化功能活动的基本形式，具有维持机体新陈代谢和生命活动的基本作用。脏腑通过气机升降出入运动表达着各自的功能，通过气机升降出入运动过程，完成精、血、气、津液等的化生和输布，同时，气机升降出入运动还体现在脏腑之间的相互作用及密切配合方面，是维持人体各脏腑之间阴阳平衡的重要因素。因此，脏腑气机升降出入运动是生命活动的根本，脏腑、经络、气血、阴阳无不赖其联系。故《素问· 六微旨大论篇》日：“ 气之升降，天地之更用也。《读医随笔》云：“ 升降出入者，天地之体用，……百病之纲领，生死之枢机也。” 病理状态下，脏腑气机的紊乱是脏腑功能失调，精、血、气、津液的化生和输布障碍及病理产物产生的根本原因。疾病的发生、发展、病理产物的生成皆是气机升降出入运动失调的反映。其中，眩晕是由于痰热等致病因素作用于机体，脏腑功能发生急剧变化，气血升降逆乱，气血运行不循常道，或滞留，或允溢于神明之府。其气机逆乱的特点是升之运动太过，降之运动不及，故临床用药时，应以降为主，降中有升，升中有降，使气机在动态之中保持着平衡协调关系，从而达到治疗疾病的目的。正如《松崖医径》所论：“ 治痰先治气，气顺则痰利。” 在祛痰的同时，配合调理气机之法，既可绝痰之源，更能除痰之患。是以善治痰者，以气为先。调气，当用辛温开泄之品，如半夏、陈皮、厚朴、木香等等；而气病责之肝者，又疏肝理气，药如香附、乌药之属。 ( 三) 调理脾胃是调理气机的关键 脾胃失和是生痰之本。脾胃居中焦，通上联下，为气机升降枢纽。《医门棒喝》日：“ 升降之机者，在于脾土之健运。” 《四圣心源》云：“ 阴阳水火之枢纽，所谓土也。”《医学求是》认为脏腑之气机，五行之升降，“ 升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也，故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋。” 可见，脾胃转枢正常是维持人体气机升降出入有序的可靠保证。《素问· 经脉别论》：“ 饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行。” 提示津液代谢依赖三焦气化功能，其中中焦脾胃对津液的生化敷布产生作用。中焦气机失常，水谷不化精微，渐聚成痰。痰热之邪易化火伤阴；热虽为阳邪，但痰性重浊粘腻，易阻滞气机，使脏腑气血升降失常。痰从阳化热则痰火上扰，易与风邪上扰络脉，阻滞气机则清阳不升，气血瘀阻致痰瘀蒙闭清窍。故具体治疗时应调理脾胃，通畅气机，方可使浊气下行，清气上升，使“ 风火痰瘀” 等病理产物随之祛除。调理脾胃主要以健脾和胃，理中降逆和消食化湿为治则。人以脾胃为根本，容纳五谷，化为精微，营养脏腑。脾与胃，互为表里，脾主升清而恶湿，胃主通降而恶燥。凡外感六淫，七情内伤，饮食劳倦等，皆可伤及脾胃，影响脾胃纳化功能，升降不调，燥湿不济，水湿停聚，成痰成饮，痰饮互结，郁而化热，痰热阻滞气机，清窍失养而致晕。总之，善治痰者，当先调气；善调气者，先求之中焦。中焦升降出入调和，气机调畅，律液布达，何痰之有。 ( 四) 治痰不忘活血 痰水乃津液停聚而生，在生理上，津液是血液的重要组成部分。正如《灵枢· 痈疽》说：“ 中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。” 且津液和血液均由水谷精微所化生，有“ 津血同源” 之说。津血在生理上是相互转化的。病理状态下又可相互影响，互为因果。津液清稀，血液稠厚，虽血行脉中，津行脉外，若痰热内壅，壅滞气机，阻滞血脉，影响血液难常运行，以致血液迟涩不畅，或停滞不行，则成血瘀；或内热灼津血，成痰成瘀，终致痰瘀同病。因此，痰热论治，又当运用活血化瘀法，以求痰瘀同治，治痰不忘活血。 因此，清热化痰、理气和中是痰热型眩晕的基本治法。 本文转载自https://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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