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第159条 伤寒服汤药，下利不⽌，⼼下痞硬，服泻⼼汤已。复以他药下之，利不⽌，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，⾚⽯脂禹余粮汤主之。复不⽌者，当利其⼩便。 ⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》 伤寒服汤药下后，利不⽌，⽽⼼下痞硬者，⽓虚⽽客⽓上逆也，与泻⼼汤攻之则痞已，医复以他药下之，⼜虚其⾥，致利不⽌也。理中丸，脾胃虚寒下利者，服之愈。此以下焦虚，故与之，其利益甚。《圣济经》⽈∶滑则⽓脱，欲其收也。如开肠洞泄、便溺遗失，涩剂所以收之。此利由下焦不约，与⾚⽯脂禹余粮汤以涩洞泄。下焦主厘清浊，下利者，⽔⾕不分也。若服涩剂，⽽利不⽌，当利⼩便，以分其⽓。 清·吴谦《医宗⾦鉴》 伤寒服汤药，下利不⽌，⼼中痞者，误下之所致也。下利痞，仍虚痞也，服泻⼼汤已合法矣。⽽痞不愈，复以他药下之，痞虽去⽽利不⽌，医与理中汤温之，其利益甚。不知理中者，理中焦也，此利在下焦，属滑脱也，故⽤⾚⽯脂禹余粮汤，涩滑固脱，利可⽌也。若⽌⽽复利，则当审其⼩便之利与不利。⼩便若利，当佐以温补之药以收全功。⼩便不利，是⽔⽆去路，固涩⽇久，所以复利不⽌。则⼜当利其⼩便，使⽔道通⽽利⾃⽌矣。 【集注】 郑重光⽈：汤者荡也，即下药也。误下利不⽌，⼼下痞，服泻⼼汤为合法矣。乃复以他药下之，误⽽⼜误，⽤理中开痞⽌利，原不为过，⽽利益甚者，以屡下伤肾，下焦失守也。故⽤⽯脂禹粮固肠虚⽽收滑脱，利仍不⽌，当利其⼩便。盖膀胱者肾之府也，肾主⼆便，开窍于⼆阴，利⼩便者，令藏府各司其事，庶⽔⾕分⽽下利⾃⽌也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 服汤药⽽利不⽌，是病在胃。复以他药下之⽽利不⽌，则病在⼤肠矣。理中⾮不善，但迟⼀着⽿。⽯脂、余粮，助燥⾦之令，涩以固脱。庚⾦之⽓收；则戊⼟之湿化。若复利不⽌者，以肾主下焦，为胃之关也。关门不利，再利⼩便，以分消其湿。盖⾕道既塞，⽔道宜通，使有出路。此理下焦之⼆法也。 利在下焦，⽔⽓为患也。唯⼟能制⽔。⽯者，⼟之刚也。⽯脂、禹粮，皆⼟之精⽓所结。⽯脂⾊⾚⼊丙，助⽕以⽣⼟；余粮⾊黄⼊戊，实胃⽽涩肠。虽理下焦，实中宫之剂也。且⼆味皆⽢，⽢先⼊脾，能坚固堤防⽽平⽔⽓之亢，故功胜于⽢、术⽿。 清·黄元御《伤寒悬解》 伤寒，误服寒凉汤药，伤其中⽓，利下不⽌，⼼下痞鞭。服泻⼼汤已，下利未⽌，谓其中有积热，复以他药下之，阳⽓脱陷，下利不⽌。医⼜意中寒，以理中与之，其利益甚。理中者，但理中焦，此之下利，在于下焦滑脱，何以能⽌？宜⾚⽯脂禹余粮汤，固下焦之滑脱，利乃可⽌ 也。若使复利不⽌者，必由⼟湿⽔停，前窍不通，⽽后注⼆肠，当利其⼩便，⽔道开⽽⾕道合矣。 清·曹颖甫《伤寒发微》 伤寒不解其表，先攻其⾥，以致太阳⽔⽓，与太阴之湿混合，下利不⽌。下后胃虚，客⽓上逆，以致⼼下结痞硬满，此时服⽢草泻⼼汤是也。乃服泻⼼汤已，痞去⽽利依然（观下⽂但⾔治利，不更⾔痞，可见其痞已愈）。 医以为协热利也（协热利本有四⽇复下之例），复以他药下之，利仍不⽌。医⼜以为太阴寒湿也，⽽以理中与之，果其证属寒湿，不难得温便愈。然竟利益甚者，盖理中作⽤，在升清⽽降浊，向以虚⽓膨胀于胃中，阻其降浊之⼒，中⽓得温⽽升，胃中积垢⾃当从⼤肠下泄⽽⽆余。若下焦⽔⽓，不从肾关⽽出为溺，以⾄溢⼊⼤肠，则病不在中⽽在下。中⽓升，即下⽆所吸，此其所以利益甚也。⼤肠为⽔冲激，⾄于滑疾⽽不收，是当以收摄为主。⾚⽯脂禹余粮汤既能泄湿，⼜复敛肠。若肠中⽔⽓⽆多，利当⾃愈。其不愈者，必肠中⽔⽓甚盛，⾮⽤五苓散开其决渎，必不能杀其冲激之⼒也。 刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》 这⼀条论述下焦不约的下利滑脱证治并兼论治利四法。 第⼀次的泻下是⽤的汤药，是伤寒服汤药，下利不⽌，由于下利不⽌伤了脾胃之⽓，所以⼼下痞硬。这样误下之后，⼼下痞硬，服泻⼼汤已，要给他吃泻⼼汤，根据具体情况，或者⽢草泻⼼汤，或者⽣姜泻⼼汤，或者半夏泻⼼汤，已就是这个病好了。 复以他药下之，医⽣看见⼼下痞硬，不了解这是⼀个脾胃之⽓不和的问题，误认为⾥有东西，是⼀个实性的病变，复以他药下之，就是第⼆次泻下，他药就不是汤药了。前⾯是汤药，第⼆个泻下加个他药，其他的药，可能是当时的丸药，譬如巴⾖制剂、⽢遂制剂这样⼀些峻猛泻下的丸药、成药。医以丸药下之，就是这样的⼀个意思。这是第⼆次泻下。 第⼆次泻下⽐第⼀次泻下⼜重了。为什么⼜重了？因为他⽤的药不是汤药，它是⼀种成药。汉朝的时候成药泻下就两个，⼀个是巴⾖制剂，⼀个⽤⽢遂制剂。这两个泻下药都很厉害，结果是利不⽌，这⼀泻下，腹泻就⽌不住了。所以请⼤家注意这个问题，⼼下痞硬这个症，后汉时期的医⽣往往犯错误，把它当作胃⾥的凝结、胃家实证，⽤了泻法来治。这个问题提出来，我们要注意了，我们在临床也不要犯这个错误。 医以理中与之，医⽣知道不对了，误下之后下利不⽌，痞硬当然也不好，所以以理中与之，给理中汤。利益甚，吃了理中汤以后腹泻益甚，腹泻还越重了。什么道理？理中汤补脾胃去虚寒。理中者，理中焦，如果中焦虚寒了，吃理中汤就好了，现在他吃为什么不好？因为此利在下焦，这个利是在下焦的下利。下焦下利就是肠⼦滑脱，由于⼀次、再次的泻下，⼤肠没有收缩，下焦不能约束了，这个就叫做下焦下利。既然是下焦下利，⼤肠不固，就要填补下焦，收涩固脱。⾚⽯脂禹余粮汤主之，得⽤收涩之药，其⽅⽯剂，涩以固脱，⽤收涩的药才能够固脱。⾚⽯脂、禹余粮这两味药都有收涩⽌利的作⽤，也有填补下焦的作⽤，能够固涩⼤肠，治下焦的下利。 ⽤⾚⽯脂和禹余粮这样的药来固涩⼤肠，使下焦的滑脱之利得到收敛，能把它固住了，这是很不简单的。以后我们讲少阴篇，还有个桃花汤，对这个问题还得要多说⼀些，所以治下利有⼀种固肠⽌利涩⼤便的⽅法。⼤肠滑脱了，下利不⽌了，顺着屁股流了，就得⽤涩药、固涩之药，使⼤肠能够紧固，使下利能够得到⽌住。复利不⽌者，吃了⾚⽯脂禹余粮汤以后，复利不⽌，下利还是⽌不住。如果这时候⼩便不利者，要是⼩便还不利的，是⽔湿渗于⼤肠，清浊不分，阑门不利，这时候要利⼩便以实⼤便，清浊也就分了。利⼩便即所以实⼤便，⼩便⼀利了，⽔湿⾛于⼩便了，⼤便就⼲燥成形了。这是利⼩便、分清浊、⽌下利的⼀个⽅法。 从上边来看，仲景告诉我们治下利有四个⽅⾯：痞利，⽤⽢草泻⼼汤；寒利，⽤理中；下焦滑脱下利，⽤⾚⽯脂禹余粮；⼩便不利，⽔⾛⼤肠，当利其⼩便，应当⽤五苓散。这是治利的四个法则。这都是⼀些肠胃的病。痞是胃病，胃⽓不和；下利也是个脾胃病，所以有痞⽓利。不是说张仲景这个⼈没有本事，第⼀个⽅⼦给你⽤，不见好，改了第⼆个⽅⼦，再不好，再改第三个⽅⼦，这样来理解那就错了。这是告诉我们治利有四个⽅法。 ⾚⽯脂禹余粮汤就是两味药，本草书有⾔：涩可去脱，⽯脂涩以收敛之，重可去怯，余粮之重以镇固。分量是相当⼤的，⾚⽯余粮各⼀⽄，下焦下利此汤欣，理中不应宜斯法，炉底填来得 所闻。为什么要⼤？⼤家想⼀想啊，下焦的滑脱，要⽤⼩剂量是不⾏的。我们在临床上认为光吃汤也不⾏，研点⼉⾚⽯脂的⾯，越细越好的细⾯，拌⼀拌，⽤药汤给送下去，固肠⽌泻效果更好。《寓意草》的作者喻嘉⾔就很体会张仲景的意思，他有这么⼀个病例。这个⼈下焦下利，⼤肠不约，他就是⽤⾚⽯脂、禹余粮研成细⾯，吃饭的时候撒上点⼉，拌饭吃，那你想想得吃多少，这样才能够把下焦固住。下焦的滑利很厉害的；它⼀点⼉控制不住，顺着肛门往下滑，滑脱了，没有约束⼒了，所以要⽤这个法⼦。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 本来是太阳伤寒，治错了，当汗，反服下药，所以下利不⽌，⼼下痞，这也是⼼下痞硬，⼀⽅⾯协热利，虚其胃。服泻⼼汤已，指⽢草泻⼼汤，病已，就是病好了，不利了，但是医⽣还以他药下之，利不⽌，再吃泻⼼汤也⽌不住了，就⽤理中汤，利益甚，这是由于⼀再⽤巴⾖剂下之，使肠道滑脱不收，理中者理中焦，治胃虚寒，此利在下焦，反复⼤下，使⼤肠失去收涩，在下焦，应⽤⾚⽯脂禹余粮汤主之，此为收敛固肠的办法。吃此药还不⽌，是⽔⾕不别了，当利⼩便，故此时必有⼩便不利，⼀利⼩便就好了。 这说明由于误下，⽽造成利不⽌的病，在下焦有⼆种不同的问题，⼀个是⼤肠滑⽽不收，⽤⾚⽯脂禹余粮，另⼀个是⽔⾕不别⼩便不利造成的，就利尿。⾚⽯脂禹余粮，此⼆药固涩⼒量相当强，但真下有热不是虚脱时此药不可⽤，如痢疾等，久利滑脱不⽌可⽤。便⾎的可⽤桃花汤，后⾯有的。 王付【释疑解惑】 李翰卿 赤石脂禹余粮汤方 |
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