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第174条 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。 金·成无己《注解伤寒论》 伤寒与中风家，至七八日再经之时，则邪气多在里，身必不苦疼痛，今日数多，复身体疼烦，不能自转侧者，风湿相搏也。烦者风也；身疼不能自转侧者湿也。经曰∶风则浮虚。《脉经》曰∶脉来涩者，为病寒湿也。不呕不渴，里无邪也；脉得浮虚而涩，身有疼烦，知风湿但在经也，与桂枝附子汤，以散表中风湿。 桂，发汗走津液。此小便利，大便硬为津液不足，去桂加术。 风在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；湿在经者，逐以附子之辛热；姜、枣辛甘行荣卫，通津液，以和表也。 清·吴谦《医宗金鉴》 此承上条，详申脉证，以明其治也。伤寒八、九日，不呕不渴，是无伤寒里病之证也；脉浮虚涩，是无伤寒表病之脉也。脉浮虚，主在表，虚风也；涩者，主在经，寒湿也。身体疼烦属风也，不能转侧属湿也，乃风湿相搏之证，非伤寒也，与桂枝附子汤温散其风湿，使从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大发其风湿也。如其人有是证，虽大便硬，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之，乃风燥湿去之，故仍以桂枝附子汤去桂枝，以大便硬，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也；加白术，以身重着，湿在肉分，用以佐附子逐湿气于肌也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 脉浮为在表，虚为风，涩为湿，身体烦疼，表症表脉也。不呕不渴，是里无热，故于桂枝汤加桂以治风寒，去芍药之酸寒，易附子之辛热以除寒湿。若其人大便硬、小便自利者，表症未除，病仍在表，不是因于胃家实，而因于脾气虚矣。盖脾家实，腐秽当自去，脾家虚，湿土失职不能制水，湿气留于皮肤，故大便反见燥化。不呕不渴，是上焦之化源清，故小便自利。濡湿之地，风气常在，故风湿相搏不解也。病本在脾，法当君以白术，代桂枝以治脾，培土以胜湿，土旺则风自平矣。前条风胜湿轻，故脉阴阳俱浮，有内热，故汗自出，宜桂枝汤。此湿胜风微，故脉浮虚而涩，内无热而不呕不渴，故可加附子、桂枝理上焦。大便硬，小便利，是中焦不治，故去桂。大便不硬，小便不利，是下焦不治，故仍须桂枝。 清·黄元御《伤寒悬解》 湿为风郁，两相抟结，营卫寒滞，故身体烦痛，不能转侧。脉法：风则浮虚，脉浮虚而涩者，血分之虚寒也。桂枝附子汤，桂枝和中而解表，附子暖血而去寒也。若其人大便硬，小便自利者，则木达而疏泄之令行，湿不在下而在中，去桂枝之疏木，加白术以燥己土也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 伤寒八九日，已过一候，或病从表解，或传阳明，其常也。若表汗不彻，水气留着肌肉而为湿。风乘皮毛之虚，入犯肌肉而凝闭其腠理，则有风湿相抟之变。寒湿伤其肌肉而腠理不通，故身疼。风湿困于外，血热抗于内，故身烦。凡人以阳气通彻为生机，阴寒凝沍为死兆。无病之人身轻者，为其近阳也。垂死之人身重者，为其无阳也。风湿相抟，至于不能自转侧，身之无阳而重可知矣。是故不呕不渴，外既不达少阳之阳枢，内更不得阳明之燥化，其证为独阴无阳，脉必浮虚而涩，不惟不见邪正交争之浮紧，并不见邪正并居之浮缓，为其正气衰也。 病情至此，非重用透发肌理之桂枝，不足以疏外风，非重用善走之附子，不足以行里湿（或谓桂枝四两，每两当今一钱六分，不过一两零四分，然附子三枚，至小每枚八钱，亦得二两四钱，此证里湿固重，外风亦复不轻，似当以经方原定为正）。外加生姜、甘草、大枣以扶脾而畅中，使之由里达表，而风湿解矣。 顾同为风湿相抟之证，惟大便坚小便自利者，最难辨识。合之身体疼烦不能自转侧，似当在先解其表后攻其里之例。但寒湿留着肌肉，外风束之，既非若伤寒中风之始病，发表解肌，可一汗而见功。设汗之而不得汗而妄行攻下，湿邪且乘虚以下利不止而死。究其所以大便坚小便自利者，与阳明实证正自有别。阳明证小溲当赤，此则独清，一也。外无潮热，二也。不谵语，三也。脉不见实大而滑，四也。不渴饮，五也。阙上不痛，右膝下经络，不牵髀肉而痛，六也。痛在周身肌肉，而中脘未尝拒按，七也。有此七端，则此证不当攻下明矣。然则大便之所以坚者可知矣，湿困脾藏，则脾阳停而胃纳沮，水谷既失运输之路，则肠中谷气愈少，而日渐干涸。反胃证，粪如羊矢者，实与此同。加以太阳寒水，以表气不通，独有下行之路，正如潦水赴谷，一去不还。不似发汗太过，阳气行于肌表，津液自外而内，尚得还入胃中也。白术附子汤用白术四两，取其化燥以祛肌表之湿，用附子三枚，取其善走以收逐湿之功，仍用甘草、生姜、大枣以助脾阳，使得从皮中而运行于肌表。一服觉身痹者，附子L使人麻也。半日许再服者，惧正气之不支也。三服后其人如冒状者，阳气欲达而不得也。故必于加术外更加桂四两，然后阳气迸肌表而出，寒湿得从汗解，表阳既通，脾气自畅，新谷既入，陈气自除，大便之坚，正不需治耳。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这两条（174/175）是关于风湿病的条文，是伤寒的类证，属杂病范围，所以《金匮要略》中也载有三方。三方都能治疗风寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设；去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设；甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 风湿也为在表之证，此病开始也类似伤寒无汗，到八九日的时候，风湿相搏的证侯才明显发作，所谓风湿，是病人平时多湿，如果感冒风湿两者相合就得风湿证，即风湿关节炎，此不像太阳伤寒那样疼法，此疼的相当的重，故说身体疼烦，疼且烦，以至于不能自转侧，一动就疼。一般急性风湿关节炎是这样的。 不呕，说明里面无停饮，不渴，说明里无热，即是无少阳及阳明证，这里说明伤寒八九日没有传入少阳病，也没传里。 脉浮虚而涩，虽浮，但按之无力，谓之虚，应手有力谓之实，涩，是与滑相对的，脉内血行不流利为涩，如果上下流动滑利为滑，涩主血少，又虚，血又少，故虽是有证，但陷于阴虚证（此阴虚证是为虚证与阴证），所以不只用桂枝汤，而用桂枝附子汤，就是前面讲的桂枝芍药汤加附子。 附子这个药已讲过，起亢奋作用，凡机能陈衰即可用此药恢复机能，其次附子是温热药，去寒湿，《本经》说：治结痹，治风湿拘挛，不得曲伸。所以治风湿痛，不用附子的机会少，当然阳性证不用它，阴性证必用。 此方桂枝附子都加重。桂枝可通利关节，表证身疼痛都有桂枝的作用。关节疼呢，当然以桂枝汤为主，由于阴虚去寒性的芍药，加附子治关节疼。 若其人大便硬，小便自利者。如果此人因小便不利丧失津液，脉浮虚，血虚津液也虚，大便应硬，这个为实证。此书小便自利，就小便频数，由于小便频数而造成大便硬，这不能发汗，不能用桂枝汤，所以用上方去桂加白术汤主之。 津液虚为什么加白术利尿呢？白术现在用苍术，古人不分，术与茯苓这类药，既可治小便不利，也可治小便利，频数，小便自利也治，尤其老年人，如果膀胱失收，小便频数，可用附子配苓术这类药，如真武汤等有效，金匮肾气丸等，由于机能陈衰，膀胱括约肌松弛，致尿频。因小便多而致大便硬，这时不能发汗。在《金匮要略》有说“小便数，大便再泻，皆不可发汗。”以发汗最丧失人的津液。小便数津液亡失致大便硬，非治小便不可，用附子术使小便恢复正常，使小便不自利，大便也不硬了。同时附子术二味配合可治湿解痹的。 桂枝附子是桂枝、附子、生姜、大枣、甘草五味药。本来有桂枝去芍药加附子汤方名，现又另立方名，是分量不一样，桂枝四两，附子三枚，由于治痹痛，桂枝附子需重用。附子在此就除湿解痹解疼，桂枝去桂加白术汤，即上方把桂枝去了，其它都一样，另加白术四两。看看方后，上五味，以水六升，煮取二升去滓，分温三服，初一服其人身如痹半日许复服之，三服都尽，一日把三付药都吃了，古人一回煮三付药，其人如冒状，即感觉头沉，勿怪，即不要怕，是以附子术并走皮内助水气未得出，故使然。这由于附子术二药并走皮内，助水气，而水气没出，攻冲头脑，感觉头冒。水气一除就没有此情形了。 法当加桂四两，依法应加桂，因风湿在表，此本一方二法，此去桂是根据病情不同了，这是一个方子，二个方法，以大便硬小便自利，去桂也。桂枝不但发汗也治小便不利，治气上冲。利小便的药都有桂枝，没桂的很少，如五苓散、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤很多，桂枝治气上冲，凡气上冲，都诱导小便向上，不下行。所以用桂枝使小便往下走。所以桂枝必去，又因桂枝解表发汗，所以必去。此时主要的一方面去湿解痹，一方面治小便自利而恢复大便硬。白术不但利小便，还能治小便不利，如用酸枣仁也治失眠，也治多眠。有人说生枣仁治多眠，熟枣仁治失眠，其实不是那事，我用生枣仁也治失眠，也治多眠，只是病人因为虚而造成的用之皆可。术与苓也是一样的，看你如何配伍，如配桂枝则利尿，配附子也利尿，但机能的陈衰，也影响到小便自利，故亦治小便利，如肾气丸在金匮里面就有，所以女人有肾下垂使输尿管扭转或拆叠，尿入膀胱受障碍，可致小便不利，用八味肾气丸可以治就是附子的作用，能恢复肌张力，使下垂的脏器恢复正常的位置上来，所以输尿管正常，小便必利。 所以中医辨证必须辨寒热虚实，真正虚证的小便不利，用它行，否则有害无益。所以不能说拿哪个方治小便不利，哪个治自利等，要辨虚实，与脉与证皆有关。在此脉浮虚而数，他是一个阴证的虚证。我在用此方的时候有变化，桂枝汤治这种病是非常好的，我就把这二个方混合用，就是用整个桂枝汤就是。不是这样的虚衰，桂枝汤整个用是可以的，然后加附术。这个治一般的关节炎相当好使，我经常这样用，就是桂枝汤原方加附子苍术，这里说其人如冒状，这这个附子这个药有个反应，要大量用就有眩冒的，不断冒而且晕，甚至象喝醉酒样，还想吐，这都是过量了，我们用此药开始不要大量用，逐渐加量没事的，开始用三四钱、四五钱都没问题的。附子中毒得用到几两，大概七两，可药死人。少用没关系的。桂枝也可以加量，疼的厉害，也可给四两。这个在风湿、类风湿都有用的机会，以至于骨刺类的病，即骨质增生，脊椎，颈椎等，但如果是偏侧痛，尤其骨质增生的有压迫神经，不是整个疼，哪一方着重，哪一方就疼的厉害，这时要加大黄，后来要学的大黄附子泻心汤治疗一侧痛。古人通过临床所下的结论，每每都有效。大概骨质增生这类病，都是一侧痛的多，加大黄不要太多，一般六克即可，最多加十克。这个很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝汤加术附加大黄。当然痹也不只是这个方子，但以这为多。有一次开会用桂枝汤加术附做一个定方治关节痛，很有效。 王付【释疑解惑】 李翰卿 桂枝附子汤方
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