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正 文 01 基本案情 Law  2012年6月27日，丁某以其爱人刘某的名义体检，进行了甲状腺彩超检查。体检报告记载甲状腺彩超检查见右叶低回声结节0.8cm×0.8cm。2012年8月至2013年2月，丁某的丈夫刘某作为投保人，以丁某为被保险人分别与七家保险公司签订多份保险合同，累计保险金额198万元。上述保险合同险种均为“人寿终身寿险(万能型)”附带“人寿附加重大疾病保险”，重大疾病基本保险金额为8万元至30万元不等。投保单签订后，刘某依约向保险人交纳了保险费，保险人出具了收据。保险合同中，针对“您目前是否已有或正在申请本公司以外的人身保险？”被保险人处填写内容为“否”；针对“您五年内是否做过血常规、肝功、心电图、超声波、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、X光、CT、活组织检查、血液检验或其他特殊检查？”被保险人处填写内容为“否”；针对“您是否曾经有下列症状、曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病：……甲状腺或甲状旁腺机能亢进或低下？”投保人、被保险人处填写内容均为“否”。保险合同投保人、被保险人声明与授权书部分注明“本人已经确认投保单填写的各项内容，对受益人的指定均认可。对投保书、与投保书相关的各份问卷以及对阳光人身保险股份有限公司体检医生的各项声明与陈述无误，如不属实贵公司有权依据法律规定和条款约定解除本保险合同可以依法解除本合同”，刘某、丁某分别在投保人、被保险人处均签名。 2013年7月1日，丁某被医院诊断为甲状腺癌，2013年7月8日治愈出院后，刘某和丁某向七家保险公司提出理赔申请。保险公司在30日内以刘某和丁某投保时未对被保险人投保前身体健康状况和保险经历履行书面如实告知义务，做出解除保险合同，并不退还保险费，拒绝给付保险金的决定。刘某和丁某起诉至法院要求保险公司给付保险金。 02 对案件处理的两种意见 及主要理由 Law 对本案及类似案件的处理争议很大，现有裁判观点主要形成两种意见。 第一种观点认为投保人已经履行如实告知义务，保险公司无权解除保险合同，保险公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务。主要理由为： 一是，如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。本案中，丁某的体检报告中并没有相关临床表现的记载，只是简单描述为“右叶低回声结节0.8cm×0.8cm”。丁某作为非医学专业的普通老百姓，在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定自己在查出甲状腺处有结节就明知自己患有甲状腺疾病。二是，双方签订的涉案保险合同中列明的需由投保人履行告知的事项标明为“甲状腺疾病”，该条款为概括性条款属于笼统疾病告知单，并没有明确说明具体病种，对于特殊的疾病，投保人无法准确具体回答。三是，经营人身保险的保险公司不应当利用投保人的告知义务而免除自身健康体检的责任。保险公司未对丁某进行保前体检，加重了投保人的义务，违背保险公司运营的经营理念。四是，根据《保险法》第16条第2款，投保人故意或重大过失未履行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。该项规定表明告知义务的内容应是“重要事项”，而不是有关标的的所有事项。本案保险公司未能举证证明丁某需告知在多家保险公司投保的事实属于足以影响承保及保险费率的重要事项，故保险公司不应以丁某未告知在多家保险公司投保作为拒赔的理由。 第二种观点认为投保人没有履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同并拒绝赔付保险金。主要理由为： 一是，丁某的医院体检检查结果载明其甲状腺右叶低回声结节0.8cm×0.8cm，但与保险公司签订保险合同时否认了其曾接受相关检查及有甲状腺疾病，故丁某在订立保险合同时存在故意隐瞒相关信息的行为。二是，丁某在2012年8月之前从未购买过保险，但自2012年8月16日至2013年2月26日，即在丁某查出甲状腺结节之后的8个月之内，其短时间内集中在七家保险公司投保，累计保险金额198万元。其购买行为并不符合正常生活支出，违背生活常理，因此丁某在其他保险公司投保的事实构成“重要事实”。故丁某在订立保险合同时对此予以隐瞒，应认定为未履行如实告知义务。三是，丁某主张保险合同上有关的选项是保险公司的业务员画上而非其本人意思表示的，但其曾在保险合同中签字对此予以追认，证明丁某对保险合同的内容、保险公司的提问和回答是明知且予以认可的。 03 本案争议要点分析 Law （一）如何理解投保人明知 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释（二）》）第五条规定：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于应当如实告知的内容。司法解释将投保人告知范围限于其明知内容，虽不包括其“应知”内容，但“明知”是一种隐匿的心理状态，对于该条款如何具体适用，应综合考量相关证据材料判断投保人对相关事实、疾病是否明知。当保险公司以投保人违反如实告知义务为由拒赔，双方对投保人对被保险人的疾病是否明知以及投保人是否违反如实告知义务产生争议时，应对投保人是否明知进行审查，分以下两个层次，一是应审查被保险人客观上是否患有相关疾病，二是应审查投保人对被保险人的疾病是否主观上知晓。实践中，主要是通过结合被保险人的实际病情以及投保人的投保过程等材料，再加上对投保人投保动机的审查，综合判断其是否构成明知。且投保人明知有关保险标的的重大事项而不如实告知的，并不当然构成故意，也可能属于重大过失。重大过失包括：义务人因重大过失而不知道重要事项的存在而未告知；义务人虽知道重要事项的存在但因重大过失而未告知；义务人知道事实的存在，但因重大过失而不知其重要性而未告知的。因此，实践中确实存在投保人明知某重要事项，但由于不知道该事实的重要性，或虽然知道该事实的重要性但因重大过失而未告知的。可见，投保人明知有关保险标的的重大事项而不如实告知的，也可能属于重大过失。根据《保险法》第16条第2款的规定，保险人也可享有合同解除权。 本案涉及的问题是，丁某体检检查出有甲状腺结节是否能够据此推定其明知自己患有甲状腺疾病。我们需要先从医学上了解什么是“甲状腺结节”。在医学上，甲状腺结节属于甲状腺临床常见疾病的一种，大部分甲状腺结节对身体无明显危害，部分症状严重者会影响心血管、内分泌、呼吸等系统功能，少部分会发生恶变。但在保险合同纠纷案件中，体检检查出有甲状腺结节是否等同于明知自己患有甲状腺癌等严重的甲状腺疾病，这个问题在司法实践中确实存在争议。根据不同的案件情况，有不同的司法裁判观点。就我国现有裁判结果看，部分法院认为在保险人询问投保人、被保险人是否患有甲状腺疾病，投保人、被保险人回答为否，没有如实告知患有甲状腺结节一事的情况下，构成了不如实履行告知义务，保险人有权解除合同。其中有的法院认为，保险人询问的甲状腺疾病，包括医学检查结果异常等多种情况，投保人、被保险人对其存在甲状腺结节医学检查异常情况是明知的，如果作出否认的回答，应认定为违反了如实告知义务；还有的法院认为，如果因其自身知识水平和认知程度导致疏忽，未能认识到甲状腺结节属于甲状腺疾病，属于因重大过失未履行如实告知义务，符合《保险法》第16条第2款的规定，应认定为违反了如实告知义务。另外有部分法院则认为，甲状腺结节与甲状腺癌没有必然因果关系，保险公司在询问时并未告知投保人、被保险人甲状腺结节属于甲状腺疾病，即使本人知道患有甲状腺结节，也不能作为判断其知道患有甲状腺疾病的依据，因此并未违反如实告知义务。通过案例索引和数据分析，能够看出，有80%的法院判决认为，当保险人询问是否患有甲状腺疾病时，如果投保人没有如实告知被保险人患有甲状腺结节，应该认定投保人未履行如实告知义务。 就本案投保动机而言，根据客观证据和正常常理判断，丁某体检查出甲状腺结节的已经高达0.8cm×0.8cm，已经超出正常合理的结节大小，丁某在正常情况下应进一步到医院复查咨询和诊治，而且在其签订保险合同后不久就因甲状腺癌住院，能够推断出丁某在体检结果做出后至住院手术前，应该明知自己患有相应的甲状腺疾病。而且，自其体检查出甲状腺结节后8个月内连续集中购买多分总价198万元的保险合同，违背常理，投保动机存在不纯。从保险合同为最大诚信合同角度出发，丁某存在无法排除合理怀疑的潜在的道德风险。因此综合考量相关证据材料判断，丁某在客观上和主观上对其患有甲状腺疾病是明知的。 （二）如何理解概括性条款 我国《保险法》对投保人如实告知义务采用的是询问告知主义原则，《保险法解释（二）》第6条第1款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”第2款规定：“保险人以投保人违反了对投保单询问表所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。”所谓概括性条款，是指缺乏具体内涵、外延难以界定的条款。实践中，概括性条款一般是以“其他”“除此以外”兜底条款的方式出现，保险人采用“其他”“除此以外”兜底条款进行的询问视为没有询问，例如，近三年内是否患有其他疾病、除前述四项外是否做过其他检查等。值得注意的是，并不是所有的包含有“其他”“除此以外”等标书的条款都属于概括性条款，尤其是“其他”所限定的内容较为明确的情况，例如，是否向其他保险公司投保、是否患有其他肿瘤疾病等。根据上述理解，本案中保险公司询问单上关于投保人、被保险人是否患有甲状腺疾病的询问内容，是具有具体内容和内涵的，不属于概括性条款，因此不应该适用上述司法解释的规定。 但是这里需要思考一个问题，保险公司在制定询问单时，为什么不直接写明“是否患有甲状腺结节等甲状腺疾病”等具体、明确的内容？是否保险人也考虑到甲状腺结节多发性及普遍性，如果将甲状腺结节明确列入询问单，将会排除掉大量客户群体，减少了潜在的投保人、被保险人签约保险合同的机会，使得保险人保险费收益受损？这个问题值得深思和探讨。但无疑，如果将询问内容进行精细化和明细化，将会极大减少此类争议和纷争。 （三）保前体检对如实告知义务的影响 本案涉及保险公司未对投保人、被保险人进行保前体检，是否免除投保人、被保险人的如实告知义务的问题。曾有观点认为，保险人安排被保险人进行体检，是保险人控制风险的方式而不是义务，如果认为被保险人体检可以免除投保人如实告知义务，不利于鼓励保险人通过体检控制风险。另一种观点认为，保险人安排被保险人进行体检的，其即能通过体检掌握被保险人的风险状况，故投保人的如实告知义务可以免除或减轻。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》采用了第一种观点，其第5条第1款规定：“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。”因此，保险公司没有在与丁某订立保险合同之前对其进行体检，并不违反法律规定，也不能对该行为认定为违反保险行业经营的理念。保前体检程序不是强加在保险人身上的义务，而是其控制风险的选择方式，不进行保前体检并不等于保险人对告知内容进行了弃权，也不能当然免除投保人、被保险人的告知义务。根据《保险法》第16条第6款的规定，只有在保险人明知投保人未如实告知的情况下，保险人不得解除合同。也就是说，未进行保前体检，并不属于认定发生保险人弃权法律后果的条件。 另外，如果保险公司在投保前对丁某进行了体检，但体检过程中没有检测出丁某患有甲状腺结节，是否影响丁某履行如实告知义务，是否免除其如实告知义务？笔者认为，根据上述法律规定，体检结果并不能导致免除丁某的如实告知义务。因此即使保险公司组织体检而没有查出丁某患有甲状腺结节，丁某仍应该履行如实告知义务。 （四）如何理解重要事项 本案中涉及认定丁某在多家保险公司投保的事实是否属于“重要事项”的问题。我国《海商法》对重要事实界定为“有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况。”但我国《保险法》并未对重要事项具体认定标准做出规定，在司法实务中此类纠纷解决也障碍重重，多是以法官的理解和解释来确定的。 单独就投保人是否可以在多家保险公司投保的问题，司法实践中，有的法院认为，未如实告知在多家保险公司投保的情况，足以影响保险人对涉案保险可能存在的道德风险、投保动机等予以审慎评估，足以影响保险人决定是否承保或者提高保费。有的法院认为，在多家保险公司投保多份保险并不违反法律规定，我国法律对此并不禁止，也不能成为保险公司拒不赔偿的理由。从以上案例索引和数据分析来看，持前一种观点的法院判决占绝大部分。 本文认为，对重要事项的认定，要综合考查具体案件、具体情节体现的案件事实，总体把握如实告知义务的立法目的和法律内容，进而做出甄别和判断。就本案而言，自丁某2012年6月27日查出甲状腺结节之后的8个月之内，连续在七家保险公司投保累计保险金额198万元。丁某在此前没有进行投保的习惯和行为，对于为何在查出患甲状腺结节后几个月之内集中连续在多家保险公司频繁购买人身保险无法做出符合常理的解释，足以让人产生对丁某投保动机不纯的合理怀疑，无法排除丁某具有潜在的道德风险，该事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。丁某在体检出现异常情况后的集中的某一时间段多次投保高额保险金的行为，构成了对保险人是否承保及提高保险费率的考虑因素，二者之间具有因果关系。因此在多家保险公司投保的事实已经构成了“重要事项”。但这里需要注意，如果丁某不是在体检之后在集中的时间段内购买多份大额保险，而是平时生活中每间隔一段时间或随机地、分散性地、长时间的有购买保险的习惯或行为，就无法认定其投保具有鲜明的动机性，其购买多份保险并不违反法律规定，这种情况下购买多份保险的行为并不能构成“重要事项”。 （五）关于保险人的说明义务 本案涉及投保人、被保险人对保险业务员在询问条款勾划后对此进行的签字确认，是否具有追认效力的问题。这里涉及了保险人的说明义务，需要将询问条款与格式条款免责条款区分开。《保险法》第17条第1款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人拟提供的保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”第2款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”可见，对格式条款的说明要求和对格式条款免责条款的说明义务要求标准是不一样的，前者是普通说明，后者是明确说明，且让对方理解。而且对效力的影响也不同，前者不影响合同效力，后者导致合同无效。 询问条款是普通的格式条款，法律规定对其仅进行说明义务即可，对询问条款的勾划是投保人、被保险人回答保险公司询问的意思表示，对该意思表示进行签字确认，应该认定其予以追认。而格式条款的免责条款法律规定应对其进行明确说明，即如果未明确说明，仅有投保人、被保险人的签字确认是不能发生效力的，保险人还需举证证明其已经向对方对格式条款的免责条款进行了明确说明、详细解释、具体说明，在对方理解并明知的情况下进行的签字，才能发生法律效力。询问条款和格式条款免责条款的说明程度是不同的。但是这里存在一个问题，对询问条款中的某种疾病的说明义务如何把握，即因保险人未对具体询问条款中的疾病进行说明和解释，导致投保人、被保险人未如实告知的情况下，如何判断投保人、被保险人是否违反如实告知义务？笔者认为，此时应该综合结合被保险人的相关病例、治疗情况、投保过程等相关材料，审查投保人的投保动机，进行综合判断，即参照前述对“投保人明知”的标准进行审查。 04 结 语 Law 司法裁判规则的统一是司法公信力重要的构建基础。对同类或类似案件运用统一的司法裁判规则，使得判决结果相同或近似，进而对同类社会行为、交易模式、商业体系运行产生相似的指引效果，是构建司法公信力重要的基石。如何在同案或类案中运用统一的司法裁判规则，也是司法理论与司法实践面对的重大课题。 对本文所探讨的案例而言，笔者认为应该从以下几点确立裁判尺度和裁判方向：第一，对于“投保人明知”应正确判断。对投保人是否明知进行审查，分以下两个层次，一是应审查被保险人客观上是否患有相关疾病，二是应审查投保人对被保险人的疾病是否主观上知晓。也就是说要结合被保险人的实际病情以及投保人的投保过程等材料，再加上对投保人投保动机的审查，综合判断其是否构成明知。第二，对于“概括性条款”应准确界定。概括性条款一般是以“其他”“除此以外”兜底条款的方式出现，而如果保险公司询问单上关于是否患有“甲状腺疾病”的询问内容，是具有具体内容和内涵的，不属于概括性条款。第三，未进行保前体检或体检结果不准确，均不免除如实告知义务。保险公司未对投保人、被保险人进行保前体检，或者保险公司进行了保前体检而体检结果不准确，这些情况均不当然免除投保人、被保险人的如实告知义务。第四，综合判断在多家保险公司投保的事实是否属于《保险法》第16条第2款规定的“重要事项”。应结合投保人、被保险人是否平时具有散见性、多发性、长期性购买保险产品的生活习惯等综合因素进行审查认定。如果投保人、被保险人得知某项疾病诊断后在短期之内集中购买明显超过正常生活需求和限度的大量保险产品，则应认定该事实属于“重要事实”。第五，保险人在制作保险合同时应该对保单中询问的问题加以细化和明确，且应注意保险人的说明义务因询问条款与格式条款免责条款而区分不同程度，避免产生歧义或出现纷争。 综上，如何确定保险合同的投保人是否履行了如实告知义务，如何掌握未履行如实告知义务的界限是需要司法实践进行平衡和切分的，这对保险体系平稳运行的构建具有重要意义。法律和司法解释应该对此进行更加具体细化的规定，法官在具体案件中也应该运用统一的司法裁判规则综合考虑投保人的知识背景、投保动机、案件事实等其他要素对这些问题进行综合系统地分析，达到对同类社会行为、交易模式、商业体系运行产生确定的法律指引效果。 判解研究 中文社会科学引文索引（CSSCI）来源集刊 主编：王利明 执行主编：姚辉 主办单位：中国人民大学民商事法律科学研究中心 出版社：人民法院出版社 出版周期：每年出版四辑  王 斓 吉林大学法学院博士研究生，曾任吉林省高级人民法院三级高级法官、吉林省长春市朝阳区人民法院审委会委员。 *篇幅所限，本文已经省略脚注和参考文献。从最大程度保留原文角度出发，亦未对本文所引用的规范性法律文件进行修改。 *本文原载于《判解研究》2021年第2辑第177-187页。转载时请注明“转自'判解研究编辑部’公众号”等字样。 |
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