房颤合并心衰：除了常规治疗，还要注意这 11 点！

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是心力衰竭（heart failure，HF）患者中最常见的心律失常，HF 是临床 AF 者最常见的死亡原因。AF 和 HF 两者相互作用，共同存在，但 AF 的最佳治疗策略以及是否因 HF 表型而不同尚未明确。

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AF 合并 HFrEF

01. 分型

HFrEF 合并 AF 的临床表现分为 2 种表型：

1）心动过速性心肌病所致新发快速性 AF 和新发症状性 HFrEF（AF 引起心肌病）;

2）慢性 HFrEF 并发继发性 AF（心肌病所致 AF）。

02. 治疗

一般治疗：优化血流动力学、减肥、适当运动、避免久坐、改善睡眠呼吸暂停及戒酒。

HFrEF 并发继发性 AF 的药物治疗

· β 受体阻滞剂

尽管 β 受体阻滞剂可使 HFrEF 死亡率降低约 35%，但在 AF 合并 HFrEF 患者中似乎获益不明显。Meta 表明，仅降低窦性心律患者的死亡率和 HF 住院风险。

但鉴于快速性 AF 患者未在 RCT 研究中，所以 β 受体阻滞剂作为 HFrEF 合并快速性 AF 的心室率控制一线用药仍合理。

在永久性 AF 合并 HFrEF 的心室率控制方面，低剂量 β 受体阻滞剂和高剂量 β 受体阻滞剂同样有效（见下图）。

AVN：房室结；BB：β 受体阻滞剂；CRT：心脏再同步治疗

· 地高辛

不能耐受 β 受体阻滞剂的快速性和永久性 AF 患者，地高辛具有减缓房室结传导而不产生负性肌力作用的优势，且可降低 HF 住院风险。

使用过程中，避免地高辛的最小有效剂量 ≥ 1.2 ng/mL。

· RAAS

ARNI 与 ACEi/ARB 相比具有更好的疗效，是症状型 HFrEF（EF < 50%）合并 AF 患者的首选。MRA 可降低死亡率，并降低 HFrEF 中 AF 发生风险。

· SGLT2i

无论 AF 类型如何，SGLT2i 对于 HFrEF 有益，可改善症状，降低 HF 住院风险及死亡率。

尽管这类药物可逆转心室重构，但来自 DAPA-HF 研究的二次分析表明，达格列净未降低 HFrEF 中 AF 发作。仍需进一步研究明确 SGLT2i 对 HFrEF 中 AF 的影响。

· 抗凝

NOACs 优于华法林，具有出血风险低、使用方便、降低中风甚至全因死亡率的疗效。

非缺血性心肌病、房颤和 HFrEF 患者应采用不含阿司匹林的抗凝治疗策略。

· 药物复律

药物复律并非 HFrEF 合并继发性 AF 患者的一线治疗。若在 HFrEF 患者中进行药物复律，以胺碘酮为主，其对生存呈中性影响。

此外，多非利特可用于 HFrEF，其比胺碘酮在血流动力学上耐受性更好，但发生多形性室性心动过速风险更大，需密切监测。

· 导管消融

在维持窦性心律方面，导管消融术比药物更有效。导管消融在早期 HFrEF 合并 AF 者中可恢复窦性心律和改善生活质量，但需进一步的研究来确定最佳的患者选择，尤其是年龄对预后的影响。

AF 合并 HFrEF 接受最佳药物治疗后仍有症状者，导管消融为一线选择。

· 房室结消融加双心室起搏

HFrEF 合并 AF 时进行房室结消融术和 CRT 治疗，如果不能选择肺静脉隔离，则难以控制心室率。

宽 QRS 波接受 CRT 的患者，房室结消融可能有利于优化 CRT。

心动过速性心肌病的节律控制

心动过速性心肌病中，目前尚未有关于节律控制的大型 RCT 研究来指导治疗，许多患者通过控制心室率和标准药物治疗得以改善。

AF 消融可能是治疗心动过速性心肌病的最有效策略，需进一步研究来确定是否可作为一线治疗。

寄希望避免侵入性手术的患者，可考虑进行胺碘酮的诊断/治疗性试验，对胺碘酮的反应可能有助于指导后续治疗策略。

房室结消融术为维持窦性节律可能性低或节律控制失败患者的二线选择，对于同时接受这两种手术的患者，其劣于 AF 消融。

HFrEF 中心房二尖瓣反流及对 AF 的影响

AF 可导致继发性二尖瓣反流，对于药物难治性重度二尖瓣反流（MR）的 HFrEF 患者，经导管二尖瓣缘对缘修补术可改善生存率、症状及 HF 住院率。

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AF 合并 HFpEF

· 生活方式及一般治疗

非药物管理与上文 HFrEF 所述一致，包括戒酒和减肥。

· HFpEF 合并 AF 的药物治疗

SGLT2i 对 HFpEF 有效，可降低 HF 住院率，改善生活质量，增加 6 分钟步行距离。DECLARETIMI 58 研究提示，SGLT2i 可能具有延缓房颤进展作用，具体机制尚未明确。

除 SGLT2i 外，大多数 HFrEF 治疗药物尚未被证明对 HFpEF 有效，包括 ARNI、ARB、ACEI 和 β 受体阻滞剂。

TOPCAT 研究中，螺内酯在心衰住院、心源性死亡和心脏骤停的主要终点事件无获益。

· HFpEF 的节律控制策略

尽管没有专门针对 HFpEF 节律控制策略的随机试验，但鉴于已知或疑似 HFpEF 在症状性  AF 中的高患病率，现有试验可能会为管理提供一些指导。

早期节律控制可能对心血管死亡和中风有效，尤其是在 HFpEF 的早期阶段。

对 HFpEF 导管消融术的观察性研究表明，导管消融术后维持窦性节律患者血流动力学有改善可能。

· 心房二尖瓣反流和三尖瓣反流，AF，HFpEF

导管消融或经导管/外科二尖瓣修补术的随机试验不适用于心房 MR 和 HFpEF 者。

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HFrEF 和 HFpEF 中 AF 的管理要点

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总结

尽管  AF 和 HF 高度共存，但现有病理生理学和试验证据基础不足以回答有关 HFpEF 和 HFrEF 中 AF 管理的诸多基本问题。仍有许多悬而未决的问题需进一步的前瞻性研究。