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非先天性、理化性失明、失听、失音，或由浊邪壅阻，清窍闭塞而发，或由精亏血少，清窍失养而生。邪阻窍闭为实，精亏血少为虚。实证其发急骤，虚证其发缓慢。临床所见，暴盲、暴聋、暴哑三症，以实证为多，虚实兼夹之证相对少些，纯虚之证更少。 因肝开窍于目，其经脉上连目系，故暴盲一般多责之肝经火郁气逆，血闭、血溢，采用疏肝清肝法治之。足少阳胆经循耳后，入耳中，出耳前，故暴聋一般多责之六淫邪气阻滞，胆经气机窒塞，采用清利疏通少阳法治之。 手太阴肺经至喉部，音声之器在于喉，且喉为肺之门户，肺主气，为音声之源，故暴哑一般多责之六淫犯肺，肺失宣发，采用开宣肺气法治之。吾师认为，以上治法，是针对外感六淫、清窍闭阻的一般证候而设，故对于大寒伤人之重证，则病深治浅，断难奏效！唯麻辛附子汤能当此重任。 肾藏五脏六腑之精，五脏六腑之精皆上注于目而为之睛，肾开窍于耳，其经脉穿膈，入肺，循喉咙，至舌根，与视力、听力、发音均有密切关系。寒为阴邪，最易伤人阳气，大寒袭人，往往长驱而入，直中三阴。伤太阴则吐、利不止，伤厥阴则挛痹、寒疝，伤少阴则目盲、耳聋、失音，以寒性收引凝固，闭人机窍故也。因而暴盲、暴聋、暴哑证中，属寒邪直中少阴，上窒窍隧，下闭肾气，伤伐肾阳病机者最多。仲景《伤寒论》、《金匮要略》不曾论及，后世五官科学也很少从这方面作深入探讨。 治此，当以开宣肺气、温通肾气为基本法则。肺气宣通则表里透达，窍隧顿开；肾气温通则真阳鼓动，阴寒自散。能充分体现这一治法的优秀医方，当首推“麻黄细辛附子汤”。本方出自《伤寒论》，原为“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”而设，用治素体阳气虚衰，感受寒邪，邪正相争而发热，阳气虚衰而脉沉的证候。 麻黄辛温发散，最能表散风寒，开宣肺气；附子辛热，最能壮元阳，补命火，搜逐深陷之寒邪；细辛大辛大温，最能入髓透骨，走经窜络，启闭开窍，既助麻黄表散风寒，开通上焦清窍，又助附子温暖命门，拨动肾中机窍。全方虽药仅3味，但却具有强大的宣肺散寒、温肾通阳、开窍启闭功力，用治寒邪困阻肾阳，窒塞清窍而引起的暴盲、暴聋、暴哑，确能收到奇特疗效。 亦有六淫邪气伤人，干及清窍，使清窍功能骤然下降，症似暴盲、暴聋、暴哑而症状相对较轻者，又当视邪气性质，感邪量而权衡治之。不可偏执暴盲、暴聋、暴哑说而妄投峻剂！ 寒凝暴盲案 苏某，女，24岁，会计。2002年2月6日，以两眼视力骤降数日，前来本书作者处就诊。 患者自述：因春节临近，1周前大搞家庭环境卫生，脱去羽绒服，身着单薄毛衣，以冷水擦洗门窗桌凳地板后，当晚即觉恶寒，半夜加重，伴全身肌肉酸痛，次日晨起觉开目无力，视物不清，初以为蒙昽未醒，遂用力挣扎坐起，顿觉头晕身痛难忍，目盲不能睹物，始惊骇莫名，失声痛哭。经西医检查，眼内、颅内均无任何异常发现，住院治疗5天，未见寸功，遂改投中医治疗。 问诊：素无眼病，家族无暴盲病史，平曰较易患感冒，余无特殊，今大便溏薄，小便量少，纳呆厌食；望诊：面色略苍白，夹鼻青灰，舌质稍淡，苔薄白如霜；切诊：六脉细而沉紧。 诊断：暴盲。 辨证：寒滞少阴，精气闭阻。 治法：温肾散寒。 方药：麻黄细辛附子汤化裁。 制附片30g（先煎60分钟） 麻黄15g 细辛5g 水煎服，1日1剂，暂服1剂 药未尽剂，全身汗出，视力恢复，然身尚倦怠，眼觉沉重，口尚乏味。 二诊时原方麻黄减至9g，细辛减至3g，另加生姜20g，再进1剂，诸症尽解。 三诊时嘱改服真武汤2剂以善后。 讨论： [1] 本方所治暴盲，特指寒邪袭虚，闭滞少阴肾气和目系经腧之证，其他原因所致暴盲不得纳入本汤证范围论治。 [2] 肾藏五脏六腑之精，五脏六腑之精皆上注于目而为之睛，目能明察秋毫，全赖肾精充足，肾气通畅。阳虚寒凝，可致肾精闭阻，发为暴盲。 【病案讨论】 治疗这种暴盲，升散清利皆在严禁之列，犯之则或阳气散亡于上，或精气脱竭于下，唯温阳散寒通窍才是正法正治，麻黄细辛附子汤则是体现本法最具代表性的医方。 本案患者虽正值青春年华，但由其“易患感冒”一点，可以推知素体并不强盛，加之严冬减衣，复以冷水浸渍劳作，致寒邪深入少阴，伤伐肾阳，闭阻肾气。肾为元阳之根，又聚藏五脏六腑之精，肾气闭则元气不得通行，五脏六腑之精不能上聚于目而为之睛，故视力严重障碍，两眼昏暗无所见。 针对寒凝窍闭这一中心病机，治疗之要在温通，断不可与精亏血少，清窍失养相混而妄投滋腻填塞，更增其闭，若属精亏血少，必有一逐步发展的渐进过程，断不致如此迅急。因该患者伤冷之前并无情志剧变、大量饮酒等生活史，又无气滞、湿阻的临床依据，故亦不可与肝郁气滞、湿热阻闭相混而妄投疏利开泄，徒耗气津。 湿热郁遏视力骤降案 吴某，女，29岁，某信箱资料翻译，1992年8月3日，以剧烈眩晕伴视力模糊7天，前来本书作者处就诊。 自述月前赴川东公干，历时旬余，时值盛夏炎天，一路渴饮茶水，恣食瓜果无度，返程途中，即感脘痞纳呆，两眼混蒙模糊，自思劳累使然，初不以为意。归家后，视力急剧下降，心甚恐惧，即去眼科检查，颅内、双眼底及外眼均未见异常，而两眼视力均从原1.5降至0.5，西医深感怪异，不知所为，劝其改投中医治疗。 问诊：两眼模糊，如烟如雾，头晕目眩，如坐舟车，夜暮尤甚，便溏尿黄，脘闷纳呆；望诊：体魄尚健，神形无异，唯舌苔黄腻而滑，检视前医所用方药，一医从肝肾阴亏入手论治，投驻景丸3帖，服后不仅视力无补，且并发剧烈眩晕。改投另医治疗，服旋覆代赭汤2剂，仍无效；切诊：六脉浮滑。 诊断：视昏。 辨证：暑湿郁遏，气机不利。 治法：利湿解暑，通阳益气。 方药：定眩饮化裁。 桂枝 3g 茯苓 3g 泽泻 3g 白术 15g 半夏 20g 人参 5g 滑石 30g 甘草 5g 水煎服，1日1剂，连服4剂 1剂尽，小便清长，眩晕立止，连服4剂，视力恢复，诸症痊愈。 讨论： [1] 从前服驻景丸和旋覆代赭汤可知，一见视力减退，便认定肝肾阴血亏损，一见眩晕，便认定气机上逆，已成今日临床思维之定式，辨证论治荡然无存，治疗效果何从谈起？ [2] 暑性开泄，湿浊氤氳，弥漫天地，濡蒸万物，人在气交中生，气交中长，难 免不受其影响，何况旅途劳顿，受之更易，加之生冷伤中，脾运失健，内湿滋生，内外合邪，伤人尤甚。 本病正是暑湿上蒙清窍所致，故始即视昏如雾，治当清暑利湿。前医不察，误以秽浊上闭为阴血亏损，妄投滋腻填塞，更滞其脾，增其闭，令浊不得泄，暑不得越，进而并发眩晕。其治仍当涤暑泄浊，方仍选用定眩饮。本病既有暑热耗气，又有生冷伤中，参、桂不可去；还有暑湿蕴结阻滞于内，故参、桂又不可多。 寒湿暴聋案 朱某，女，27岁。1994年7月11日，以双耳突然听力障碍2日，前来吾师处就诊。 自述：20多天前进行剖腹产，此后一直多汗潮热。2 日前因天气酷热难当，不听家人劝阻，洗冷水浴1次，当晚即身痛项强，晨起双耳听力模糊，耳心阵发掣痛，自服“重感灵”、“感冒通”不效。 问诊：脘闷厌油，恶寒汗不出，两手指掌发紧发胀；望诊：面白，夹鼻青灰，舌淡，苔白厚；切诊：六脉沉细而紧。 诊断：暴聋。 辨证：寒湿伤阳。 治法：温阳散寒。 方药：麻黄细辛附子汤加味。 制附片 30g （先煎60分钟） 麻黄 10g 羌活 15g 细辛 5g 苍术 15g 生姜 20g 水煎服，1日1剂 1剂未尽，汗出，听力恢复，诸症悉减。 二诊时，麻黄减至5g，羌活减至10g，细辛减至3g，再服1剂，诸症痊愈。 讨论： [1]本方所治暴聋，特指寒邪阻闭少阴肾气和膜腠三焦所致之证，其他原因所致暴聋不得纳入本汤证论治。 [2] 吾师认为：三焦为膜腠所构成，是沟通表里、联系上下、无处不在的管状网络组织，人体气机由此升降出入，水液由此布散流行，故凡气、津病变，均可通过三焦影响耳窍，发为耳鸣、耳聋等症。若大寒袭虚，或寒证误用寒凉，致肺气闭郁不宣，肾命气化不行，气闭津壅，窍隧不利，而成暴聋者，可以此方温化肾气，开宣肺气治之。肾气化则气津升降有序，流行无碍，肺气宣则寒凝解散，窍隧顿开，耳聋自愈。若不思辨证，妄以清肝利胆方药治之，每多变增耳心掣痛连脑，或吐泻眩晕等症。 [3] 本病发生虽当炎夏，但患者产后阴血大耗，元气大伤，机体对各种致病因素的抵抗能力明显下降，一旦被伤，邪入必深。冷水洗浴，寒湿之邪由大阳之表直入少阴之里，致听力障碍，非大辛大温不能搜逐其至深之寒湿邪气，开通其闭塞之机窍。虽产后有禁汗之说，但有病则病受，虽产后亦在所不避，所当谨记者，全在量随证减，中病即止。 寒郁暴哑案 苟某，男，40岁，农民，四川剑阁人。1970年8月，因声音嘶哑3年，时逢吾师正好在当地参与贫下中农医学教育工作，故慕名前来吾师处就诊。 自述：3年前因患感冒后声音渐渐嘶哑，曾经中西药治疗无效，未作深入检查。 问诊：三年前曾患重感冒，发烧，身痛，经西药治愈，愈后华声音渐渐嘶哑，经 中西医治疗几次，不但无效，反而加重。因家庭经济困难未再服药，问诊时虽仅相距咫尺亦难辨其辞；望诊：舌淡苔白而厚；切诊：六脉沉细无力。 诊断：暴哑。 辨证：阳虚外感，肺气不宣。 治法：助阳解表，开宣肺气。 方药：麻黄附子细辛汤化裁。 制附片 20g（先煎30分钟） 麻黄 10g 细辛 5g 桔梗 10g 水煎服，1日1剂 服1剂，声音即出，连续服用3剂而愈。 讨论： [1] 从其病史、治疗史可以窥见，3年前所患感冒当属风寒之证，结合临床惯例，治感冒西医多用抗菌消炎之剂，中医多用苦寒清热之方，声音嘶哑正是由于风寒而误用抗生素及寒凉中药所致，故愈治其哑愈甚，更兼舌淡、苔白厚，脉沉细无力，阳虚寒凝湿滞见证愈明。 [2] 似此积年寒湿，非麻辛附子汤不能鼓动其少阴之阳，交通其肺肾之气，开解其太阴之闭；因苔厚而知痰湿阻于内，故佐桔梗以助其宣肺排浊之力，以冀一鼓而功成。 ——本文摘自《陈潮祖临证精华》 ——编辑整理：李汶峰 |
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