5张表格读懂：急性 ST 段抬高型心肌梗死用药方案

*仅供医学专业人士阅读参考

STEMI的药物治疗主要包括镇痛、溶栓治疗、抗凝治疗......速来收藏~

 

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。

STEMI的治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死面积扩大，保护心功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

药物治疗原则^[1]

STEMI的药物治疗针对其临床表现和发病机制，主要包括镇痛治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、抗缺血治疗及调脂治疗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂等改善患者预后的治疗。

▌ 镇痛治疗：STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如吗啡静脉注射或哌替啶肌内注射，注意低血压和呼吸抑制的不良反应。

▌ 溶栓治疗：静脉溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂和非特异性溶栓药，建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶和奈替普酶，其对全身纤溶活性影响较小。非特异性溶栓药包括尿激酶和链激酶，常导致全身性纤溶活性增高，出血风险增加。

▌ 抗栓治疗：STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞，因此抗栓治疗十分必要。抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗。抗血小板治疗包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂等。抗凝治疗包括普通肝素、低分子量肝素等。

▌ 抗缺血治疗：

1.硝酸酯类药物：通过扩张冠状动脉及其侧支循环，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量，减少回心血量，降低心室前负荷。可以舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。

2.尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用。推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的STEMI患者。

3.β受体阻滞剂：如无禁忌证，应于发病24h内常规口服β受体阻滞剂。

▌ 其他药物治疗：

1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ACEI/ARB通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少心力衰竭的发生，降低死亡率。对于无禁忌证者，在发病24h内应尽早开始使用ACEI。在无禁忌证情况下，应给予ACEI长期治疗。对于不能耐受ACEI者，可使用ARB。

2.醛固酮受体拮抗剂：对于已接受ACEI和/或β受体阻滞剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全和高钾血症的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂治疗。

3.他汀类药物：对于无禁忌证者，应于入院后尽早开始使用他汀类药物，且无需考虑胆固醇水平。

治疗药物^[1]

指南^[1]推荐的STEMI镇痛治疗药物包括哌替啶和吗啡，用法和注意事项如下：

表1 STEMI镇痛治疗用药一览表（点击可放大查看）

指南^[1]推荐的STEMI溶栓药物中的阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶，用法和注意事项如下：

表2 STEMI溶栓治疗用药一览表（点击可放大查看）

指南^[1]推荐的STEMI抗栓治疗药物有抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛，抗凝药肝素、低分子量肝素，用法和注意事项如下：

表3 STEMI抗栓治疗用药一览表（点击可放大查看）

指南^[1]推荐的STEMI抗缺血治疗药物有硝酸酯类药物硝酸甘油、硝酸异山梨酯，钾通道开放药尼可地尔，β受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔，用法和注意事项如下：

表4 STEMI抗缺血治疗药物一览表（点击可放大查看）

指南^[1]推荐的STEMI其他药物治疗有ACEI卡托普利、依那普利、赖诺普利，ARB缬沙坦，醛固酮受体拮抗剂螺内酯，降脂类药物辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、非诺贝特、依折麦布，用法和注意事项如下：

表5 STEMI其他药物治疗用药一览表（点击可放大查看）

总结：

由于STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。因此STEMI救治应因时、因地制宜，选择合理的策略方法。