 对于糖尿病患者而言，综合的自我管理起到决定性的作用；如何做到综合的自我管理，首先要做好自我血糖监测。 对于大多数患者来说，自我血糖监测是通过血糖监测仪来实现，当然还有更加先进的动态血糖监测仪，但并非适合绝大多数人群。多数的年龄较大的患者，更加容易接受的模式是家中自备一个血糖仪，隔三差五地自行监测。那么一天当中监测哪些时间点的血糖比较合理且能够更好地反映整体血糖情况呢？ 一般来说，对于血糖尚稳定的患者，建议每2-3天监测一次血糖，可以每次选择不同的时间点，如空腹血糖、早餐后2小时血糖、中餐前或后2小时血糖、晚餐前及餐后2小时血糖、睡前血糖，以上的节点可以轮流进行监测，以保证可以了解全天的整体血糖。 对于血糖尚未控制稳定的患者，尽量做到每日监测以上时间节点的血糖，以及时地调整降糖方案，更好地控制血糖。 每个时间节点的血糖对于患者整体血糖情况的贡献比例是不同的，根据多项研究分析，空腹血糖对整体血糖的贡献是最高的，所以临床医师会投入更多的关注在空腹血糖上，因为空腹血糖的增高，会水涨船高似的带动全天的血糖。 我们在门诊和病房都会遇到很多空腹血糖控制不佳的患者，这时我们并不能急于增加降糖药物的剂量，需要分析患者空腹血糖增高的原因，最常见的原因有黎明现象、somogyi效应、降糖药物剂量不足、睡前加餐、睡眠较差等等。针对不同的原因我们要采用不同的应对措施。 降低血糖的胰岛素，其分泌具有生理性节律，基础分泌的波峰在清晨，低谷在傍晚，进食后有分泌高峰。 升高血糖的激素有皮质醇、甲状腺激素、生长激素等，其中皮质醇的分泌高峰在3-8点，生长激素的分泌高峰在夜间深睡眠时开始。 患者在夜间血糖控制尚可、且夜间无低血糖发生的情况下，于黎明时分（3-6点）由各种升糖激素分泌增多所引起的一种高血糖状态。晨起时生长激素及皮质醇的水平的增高是黎明现象的主要原因。睡眠时觉醒的次数增加可能进一步的加重黎明现象，所以睡眠欠佳的患者空腹血糖也易增高。 对于黎明现象的患者，尽量避免晚饭进食过早，睡前进食碳水化合物，避免熬夜，改善睡眠质量；睡前加服二甲双胍减少肝糖输出，可以有效改善黎明现象；或者选择加予小剂量合适的基础胰岛素进行睡前注射以减轻黎明现象。 苏木杰效应，指患者出现了夜间低血糖，之后出现低血糖后的反跳，故伴有了空腹高血糖状态。 夜间，人体生理性分泌的胰岛素水平低，若睡前降糖药物（尤其是胰岛素促泌剂或胰岛素）剂量过大，可能导致夜间低血糖，机体可通过保护性的负反馈调节机制，使得升糖激素，如皮质醇、生长激素、胰高糖素等大量的分泌，从而逆转了低血糖，但是带来了反跳性增高的现象。 对于苏木杰现象，我们需及时减少降糖药物，尤其是睡前药物剂量，以避免低血糖的发生，这样苏木杰现象就不会发生；生活上建议患者在睡前适当进食少量的食物，晚餐后避免过度运动，也可以减少夜间低血糖的发生。
如何区分以上两种引起空腹高血糖的主要原因呢，最有效的方法就是进行睡前、夜间、清晨的血糖监测，这样可以准确的判断到底是黎明现象还是苏木杰现象，判断了原因，才能有效的干预，因为两者的处理原则截然不同，若是混淆了病因，可能会进一步的加重空腹高血糖的情况，甚至带来严重的夜间低血糖的致命风险。 若是排除了以上两个最主要的原因，就要考虑是否降糖药物不足的因素，或是患者未做好生活方式干预，睡前大量进食等。 及时的调整降糖方案，进一步做好糖尿病患者的教育，可以有效减少空腹高血糖的发生，更好地控制全天血糖。   沈晓华 苏州市第九人民医院 内分泌科 副主任医师 |
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