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第19条 太阳病发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 课前思考： 1.“太阳病发汗”是正治，为什么会“遂漏不止”？什么是“遂漏不止”？遂漏不止与大汗出有何不同？ 2.什么是“小便难”？为什么会小便难？ 3.发汗为什么会出现“四肢微急，难以屈伸”？ 第19条 太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 “太阳病发汗，遂漏不止”，太阳病用发汗的方法治疗，在方向上没有问题，如果是太阳中风桂枝汤证，将息法云：“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。虽然辨证准确，处方无误，但没有如法将息，发汗如水流漓，就是漏汗，病必不除。如果是太阳伤寒麻黄汤证或者太阳中风大青龙汤证，也要注意，“汗出多者，温粉粉之”，以免“汗多亡阳”。也就是说，开出正确的处方只是第一步，还要教会患者正确的服用方法，护理方法，才是一个完整的治疗过程。其次，如果误诊误治，也会造成大汗、漏汗。 “遂漏不止”：《灵枢·营卫生会》：“黄帝曰：人有热，饮食下胃，其气未定，汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循卫气之道而出，何也？岐伯曰：此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄”。不循其道的大汗出称为“漏泄”，这种患者很多，有些人吃饭的时候，脸上汗珠子顺着脑袋往下流，前胸、后背如水流漓，岐伯称为“漏泄”，也是遂漏不止的一种。这些患者不一定是桂枝加附子汤证，也可能是白虎汤证，但都属于“漏汗”。 “其人恶风”：卫气不能顾护营气，玄府大开，不能闭阖，稍有微风都会有感觉，严重怕风，称为“恶风”。 “小便难”，吴谦注：“液伤于内，膀胱津少，故小便难也”，人体的水分排出，有两个渠道，一个是汗孔，一个是尿道，遂漏不止造成汗出多，小便少，与夏天出汗多，小便少是截然不同的两种情况，夏天小便少是生理现象，“小便难”是病理现象，小便少的人膀胱中没有尿液，所以没有尿意，小便难是有尿液，也有尿意，但想尿尿不出来。《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。遂漏不止造成津液的亡失，津脱则亡阳，导致膀胱不能气化，所以虽然想小便，却尿不出来，称为小便难。 “四肢微急，难以屈伸者”，“四肢微急”就是经筋轻微的收缩引起轻微的四肢拘急，这种情况常见，以前学校开春季运动会或秋季运动会时，有些学生长跑结束后会因为大汗淋漓而腿肚子抽筋，膝关节不能屈伸，主要表现在下肢关节不利。大家以为是累的，休息几天也就自愈了。西医认为大汗造成脱水，脱水造成电解质紊乱，不能营养神经，运动神经出现障碍，所以不能屈伸。 本条是发汗，遂漏不止造成津液亡失，经筋收缩轻微，四肢拘急也轻微，霍乱病在大汗出的基础上还有上吐下泻，津液亡失严重，经筋剧烈的收缩引起剧烈的四肢拘急，霍乱病418条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”，419条：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之”，这两张方子与桂枝加附子汤都用到附子，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，温阳是缓解四肢经筋拘急的主要方法。遂漏不止造成津液的流失，“津脱者，腠理开，汗大泄。液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣”，津属阳液属阴，津脱造成腠理疏松，故其人恶风。液脱造成骨属不利，故难以屈伸。 “桂枝加附子汤主之”，汗出、恶风是桂枝汤证的主要证候，故首选桂枝汤，但仅靠调和营卫不足以止汗，加附子固表阳以止汗，温里阳以舒拘急。《素问·生气通天论》：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也”。津液大量流失，却没有用滋阴之品，是因为阴本身没有问题，从根本上说，阴液的流失是因为表阳不能固摄，只要解决了流失问题，桂枝汤内本有芍药甘草汤可以苦甘化阴，以生津液，补偿津液的流失。刘渡舟刘老说：“这一条体现了张仲景治病抓主要矛盾的特点。虽然患者也有阴液不足，但只要阳气固密了，阴液借助于饮食水谷自然而然也就可以化生了，就可以补充上来了，就会得小便利，必自愈”，诚经验之谈也。 肢节拘急，屈伸不利是关节炎的主要症状，芍药主疏泄，附子主温阳，二药配伍，是治疗关节疼痛的一个药对。仲师用药相当精准，治疗风湿相摶，全身疼痛，没有固定位置的疼痛，仲师用桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤等处方，桂枝配伍附子，白术配伍附子，基本不用芍药。如果疼痛局限于四肢关节，不论是桂枝加附子汤还是治疗四肢沉重疼痛的真武汤，治疗骨节疼痛的附子汤，还是治疗中风历节病的乌头汤、桂枝芍药知母汤，都有芍药、附子的配伍，但可以不用桂枝。 |
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