【太阳兼阳虚漏汗证】桂枝加附子汤证

原文〕太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20)

桂枝加附子汤方。

桂枝（去皮）芍药　生姜各三两　甘草（炙）三两　大枣十二枚（擘）　附子一枚（炮，去皮，破八片）

上六味，?咀三物，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【辨证提要】　本条指出太阳中风证兼阳虚汗漏证的证治，是由表证过用发汗，导致阳气虚损，卫外不固所致太阳病。虽当发汗解表，但表虚之人，只宜微汗，切不可令大汗淋漓。因过汗，病邪不解，阳气亦随汗而外泄。阳虚不固，腠理开而不合，汗出淋漓不止。肌表失于温煦则恶寒，汗出过多，津液损伤，膀胱气化无源则小便少，阴液亏损不能濡养筋脉，则手足抽搐，难以屈伸。治疗当温阳固表，与桂枝加附子汤。

【疑难分析】　桂枝加附子汤证有四肢微急，难以屈伸等阴液不足症状，为何不用补充津液之品？本证乃因阳虚漏汗，汗出而伤津。因阳虚为病本，阳生则阴长，故治疗以扶阳解表为主。表证得除，阳气得回，汗漏自止，津液自复。

【病机关键】　中风表虚，阳虚不固。

【诊断依据】　发热恶风，漏汗不止，溲短肢挛。

【治疗要点】　基本治法：解肌祛风，温经固表。煎服注意：先煎附子，后下桂枝汤诸药。

加减运用：肝郁气滞加柴胡、香附、郁金、川楝子各10g；气虚加黄芪15g、白术12g；失眠加酸枣仁、夜交藤各15g；汗多者加煅龙骨20g、浮小麦30g、麻黄根15g；头晕耳鸣加天麻10g、磁石15g、石菖蒲12g；浮肿者加茯苓12g、泽泻10g；小便频数，夜尿多者，加益智仁、覆盆子各15g，金樱子10g；阴虚加熟地黄20g、山茱萸12g、龟甲15g。

【运用思路】　桂枝加附子汤有扶阳解表、调和营卫之效，主治阳虚漏汗证。经后世医家拓展，其应用远远超过了原书所论，广泛用于临床多种病证，均有良好疗效。

1.桂枝加附子汤外解风寒，内壮阳气，可治疗阳虚感寒：常见于年老体弱者，症见发热、汗出、恶风、脉沉，宜用本方扶阳解表。

2.桂枝加附子汤，不仅能够温补阳气，而且还能通过补阳而达到摄阴止汗的目的。临床上用来治疗顽固性的自汗证也每奏奇效。故多用于治疗阳虚多汗症：自汗或盗汗，或自、盗汗并见，汗出特多，汗后身凉，气短乏力，脉沉细(西医所谓植物神经功能紊乱多汗症)。凡为表阳虚不固，均宜用本方扶阳固表以止汗。

3.阳气不足型更年期综合征。患者除月经失调外，烘热、汗出是典型的特异性症状，可伴有烦躁易怒、心悸失眠、胸闷头疼、情志异常、记忆力衰退、血压波动、腰腿酸痛等。

4.附子具有温阳散寒止痛作用。桂枝加附子汤，能散寒止痛、补火助阳，凡是肢体关节的痉挛疼痛，汗出恶风，身体肿，脉微或沉可用本方治疗。

【参考文选】　成无己：太阳病因发汗遂漏不止而恶风者，为阳气不足，因发汗阳气益虚而皮腠不固也。内经曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则出。小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱不能施化。四肢者，诸阳之本也，四肢微急难以屈伸者，亡阳而液脱也。针经曰：液脱者，骨属屈伸不利。与桂枝加附子汤以温经复阳。《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治上》

《经方例释》

桂枝加附子汤方《伤寒论》《玉函经》　治四肢拘急及脉浮大，两胫拘挛。

桂枝　芍药　生姜各三两　甘草二两　大枣十二枚（擘）　附子一枚（炮，去皮，破八片）

上六味，?咀三物，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【案】　《本草衍义·卷三》云：有人年五十四，素羸多中寒，近服菟丝有效；小年常服生硫黄数斤，脉左上二部、右下二部弦紧有力，五七年来，病右手、足筋急拘挛，言语稍迟，遂与仲景小续命汤，加薏苡仁一两，以治筋急；减芩、参、芍各半，以避中寒，杏仁只用一十今本十误作百五枚。后云尚觉太冷，因令尽去参、芍、芩三物，却加当归一两半遂安。今人用小续命汤者，比比皆是，既不能逐证加减，遂至危殆，据此知小续命亦仲景方，唐人恒用之者，正以此耳。寇氏必有所据，故显著仲景二字，其方即此方去枣，加麻、杏、芎、防、参、己、芩七味，为十二味。寇氏用治拘挛，与此论适合。

《中医十大类方》

桂枝加附子汤《伤寒论》

桂枝三两（15g）　芍药三两（15g）　生姜三两（15g）　甘草三两（15g）　大枣十二枚（20g）　附子一枚（10g）

　以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。将息如桂枝汤。

桂枝汤证属于表虚证，若虚的程度更为严重，出现汗出不止，皮肤湿冷，或非但表虚，而且里寒，即体内的阳气亦不足，出现恶寒、手足拘挛疼痛、舌淡、脉迟的时候，仅用桂枝汤原方便不行了，须加附子。这便成了《伤寒论》的桂枝加附子汤。

《伤寒论》规定：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。附子是中医常用的温阳散寒镇痛药，有改善心血管功能、增强血液循环、强心、升高血压、调节微循环、调节体温、调节胃肠功能及镇痛等多种药理作用，多用于虚寒性的病症（请参见附子类方）。附子有毒性，药量一般在15g以内，若用大量时，必须配合干姜或生姜，以及久煎1～2小时以减轻毒性。

桂枝加附子汤证如下：

1.桂枝汤证见冷汗、皮肤湿冷、过汗、脉弱浮大、舌质淡诸证者；

2.桂枝汤证伴见关节疼痛较剧、四肢拘挛者；

3.寒疝、腹痛、体痛、手足冷等见脉沉迟、舌质淡者。

以上诸证，属于表虚寒证。这里要着重就“虚寒”作一说明。虚是指全身功能衰弱或局部的机体调节功能失调，或自汗、多汗，或大便溏泻、滑泄不禁、漏下不收等。这在前面已作介绍。寒与热相对，反映机体反应状态的性质。寒是指机体的热量不足，生理功能与代谢率低下，患者出现畏寒怯冷、小便清长等证；热指机体的热量过剩，生理功能与新陈代谢亢进，患者出现畏热喜冷、面红气粗、小便黄赤等证。虚证与寒证在临床上常可并见，称虚寒证，是体内阳气不足的结果。桂枝加附子汤证便是这种表虚寒证。

——桂枝加附子汤证多见于老人体虚感冒时，或素体阳虚感冒的多汗肢冷。郭氏曾治疗1例慢性肾盂肾炎的入院患者，因感冒头痛、全身不适、喷嚏、清涕，用参苏饮1剂，指望先解其表，后治其里，不料是夜大汗淋漓、心慌气怯、脉微肢厥，乃以桂枝加附子汤急煎顿服而缓解，其感冒也因之而愈[1]。

——自主神经功能紊乱、更年期综合征等病的严重自汗者也常表现为本方方证。如顽固性自汗伴恶寒肢冷、神疲乏力、面色无华、舌质淡嫩、脉细虚无力等，笔者曾以本方治愈多例。

——根据本方治疗汗漏不止的经验，临床将变态反应性鼻炎见清涕不止者，或女性白带清稀量多者可视为桂枝加附子汤证。临床可见，此类病人亦多见肢冷汗多，或平素体虚易汗。

——桂枝加附子汤可治疗各种关节炎所致的关节痛、坐骨神经痛。日本名医吉益东洞用本方加白术，名桂枝加术附汤，治关节肿痛。如关节肿痛伴浮肿者，可以选用桂枝芍药知母汤。

[1]郭子光.伤寒论汤证新编.上海科学技术出版社，1983.45