【原】脊索瘤(chordoma)临床病理特征。

        脊索瘤(chordoma)：是与脊索结构相似的低-中度恶性的肿瘤，起源于胚胎的脊索残余，几乎全部位于脊柱中线。

        ICD-0 编码  9370/3

        临床特征：脊索瘤约占全部骨原发性恶性肿瘤的1%-4%。男性多见，男女比例约为1.8：1。最多见于 40-70岁，30岁以下少见。但大约5%脊索瘤病例可以发生在20岁以前，且多位于颅内。脊索瘤几乎全部位于脊柱中线，约60%患者发生于骶骨，其次为蝶-枕骨、鼻部约占25%，颈椎约占10%，胸-腰椎约占5%。近年来发生于中轴骨外的脊索瘤个案报道不断出现，应引起临床病理医师的重视。

        脊索瘤的临床症状与肿瘤的发生部位和侵袭程度相关，骶骨的脊索瘤常见症状为骶尾部疼痛，常牵涉至下背部及脊柱末端，可因肿瘤压迫而引起便秘，大部分患者肛诊可触及包块。麻木、感觉异常等神经功能障碍是不常见的晚期表现。蝶枕区的脊索瘤多伴发慢性头痛及脑神经压迫症状，最常累及视神经。垂体压迫和破坏可导致内分泌失调，不同部位表现出不同症状。

        脊索瘤的影像学表现为位于中轴骨的孤立性、溶骨性和侵袭性病变，常有软组织肿块与薄层骨壳，边缘常不规则，呈贝壳样改变，可有钙化。骶骨的脊索瘤常累及多个椎体节段，但椎间隙常保留，可伴局部软组织浸润或形成较大软组织肿块。

        病理大体表现：脊索瘤大体上凝胶样及分叶状，质软，有光泽，色泽从灰褐色到蓝白色，质脆呈胶冻样，大小约为2-15cm，大部分病例伴有突破骨组织的软组织肿块，切面囊实性或实性，可伴有出血，去分化时呈鱼肉样。颅底肿瘤常较小，直径2-5cm，骶骨肿瘤较大，常大于10cm。

        病理组织学特征：1、脊索瘤镜下表现为典型的分叶状结构，其间被纤维性条带分隔。

        2、肿瘤细胞呈片状，条索状或散在分布于黏液样间质中（如图1）。

图1：肿瘤细胞呈片状，条索状，部分分布于嗜碱性蓝染的粘液样间质中。

        3、脊素瘤细胞一般有两种细胞：一种俗称为“泪滴样”细胞，因胞质内含有多少不一的黏液而类似于印戒细胞或呈空泡状或气球样（如图2），细胞核圆形，轻度异型性，核分裂不常见，泪滴样细胞并不是脊索瘤的特征性改变，其他类型肿瘤亦可出现相似的改变，部分脊索瘤也无泪滴样细胞，部分肿瘤的空泡细胞呈脂肪细胞样（图3）；另一种细胞非空泡样的胞质，胞核中等大小，深染，可见小的核仁或假包涵体，胞浆丰富，嗜酸性，类似于上皮样细胞（如图4），但这些细胞并不代表去分化表现肿瘤细胞。

图2：肿瘤细胞空泡状和印戒细胞样。

图3：部分肿瘤细胞呈脂肪样。

图4：可见嗜酸性上皮样细胞，也可见泪滴样细胞，间质嗜碱性粘液样。

        4、脊索瘤的一些区域与透明软骨或黏液样软骨极其相似，称为“软骨样脊索瘤”。

        5、当脊索瘤伴有高级别肉瘤成分时称为去分化脊索瘤，占所有脊索瘤的不足5%。经典脊索瘤区域与高级别肉瘤区域界限分明，转化突然，无明显移行和过渡性表现。

        6、脊索瘤细胞有时可见多边形及梭形的细胞（如图5），较大的肿瘤内坏死比较常见。

图5：可见多边形及梭形细胞，细胞轻-中度异型，仍可见散在空泡状细胞。

        7、细胞外基质呈黏液样，往往嗜碱性或呈泡沫样（见图1、图2和图4）。

        新近报告的一类特殊类型脊索瘤由于含有特异分子事件而与去分化脊索瘤区分开，这类肿瘤被命名为差分化的脊索瘤(poorly differentiated chonoma)。差分化脊素瘤位于中轴骨，含有SMARCB1 基因缺失(hSNFS/INI1)，镜下几乎看不见脊索瘤细胞特征和黏液样间质，而是有上皮样、梭形或者横纹肌样分化特点的高级别肉瘤样形态。该类肿瘤多见于儿童，少数情况下见于年轻的成人，女性发病是男性的2倍，目前文献报道的病例数仅50余例。预后相对于普通脊索瘤差。但基于特征性的INI1基因缺失，是组蛋白甲基化转移酶2（Enhancer of zeste homolog 2,EZH2)的抑制剂 Tazemetostat 这类药物的治疗靶点，因此区分开此类肿瘤的意义比较大。

        免疫组化：脊索瘤细胞表达S-100（图6），CKAE1/AE3（图7）,EMA（图8）及 Brachyury(图9)。Brachyury 是近年来发现的认为对脊索瘤有较高特异性的抗体，但用甲酸或硝酸脱钙的标本有可能导致 Brachyury 阴性。在相当一部分脊索瘤中可出现PTEN表达缺失。而对于去分化脊索瘤Brachyury、CKPan、EMA 和S-100均阴性，差分化脊索瘤常表达CKpan和Brachyury，INI-1缺失，S-100表达程度不一。

图6：S-100可见部分肿瘤细胞阳性。

图7：CKAE1/AE3肿瘤细胞阳性。

图8：肿瘤细胞EMA阳性。

图9：Brachyury肿瘤细胞部分阳性。

        鉴别诊断：1、与富含黏液的软骨肉瘤、骨外黏液样软骨肉瘤、肌上皮瘤、黏液腺癌转移和脊索样脑膜瘤鉴别，肿瘤发生部位和病史很重要，Brachyury联合CKAE1/AE3和S-100抗体在这些肿瘤鉴别诊断中有重要作用。骨外黏液样软骨肉瘤还可检测出EWSR1基因重排，鉴别诊断并不困难。

        2、良性脊索细胞瘤：与脊索瘤同源性肿瘤，缺乏明显的分叶状结构、纤维带和细胞外黏液，不具有脊索瘤常见的丰富血管和坏死，肿瘤细胞多形性和异型性均不明显，更类似于成熟的脂肪组织。影像学境界更清楚，亦呈良性表现。

        治疗与预后：手术切除是脊索瘤的主要治疗方法，条件允许尽量进行根治性切除，手术切除干净至关重要，但是有一部分肿瘤难以切除干净，术后辅以放疗。高达40%的非颅内脊索瘤会发生转移，转移部位为肺、骨、淋巴结和皮下软组织。如发生转移则应联合化疗。脊索瘤中位存活期为7年，与肿瘤位置和大小有关。差分化和去分化脊索瘤预后更差。

        参考书籍：临床病理诊断与鉴别诊断-骨与关节疾病。