【病例分享】去分化脊索瘤1例

Joy2023 2023-07-10 发布于浙江

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病史介绍

性别：

男

年龄：

60岁

临床表现

1个月前出现骶尾部疼痛，大便排泄困难。1年前曾在外院诊断为“脊索瘤”，行手术治疗，未行放、化疗。

影像学表现

骶尾部肿块，边界欠清，局部骨质破坏，T1W呈不均匀稍低信号，T2W呈不均匀稍高信号，信号欠均匀，提示肿瘤复发。

大体观察

灰白破碎组织一堆，体积：5cm×3cm×1cm。

镜下形态

图1

低倍镜下，肿瘤呈分叶状，有明显不同的两种组织学形态。

图2

高倍镜下，一种成分富含黏液背景，细胞体积大，胞浆嗜酸性，含有较多空泡的液滴状细胞，呈索状或呈巢状排列。

图3

高倍镜下，另一种为梭形细胞，呈束状或车辐状排列，其间还可见大的多形性细胞和怪异的瘤巨细胞。

图4

免疫组化显示瘤细胞EMA阴性。

图5

免疫组化显示瘤细胞S100阴性。

图6

免疫组化显示瘤细胞Brachyrury阴性。

免疫组化：

ALK（-），Brachyrury（-），CD23（-），CD34（-），CD68（-），CD117（-），EMA（-），CD123（-），CK8/18（-），Desmin（-），DOG1（-），HMB45（-），INI1（），S-100（-），SMA（-），SMARCA4（），SOX10（-），KI-67（增殖指数约90%）。

患者1年前外院诊断脊索瘤的镜下形态学：

图7

镜下显示经典型脊索瘤形态，可见较多“泪滴”样的空泡细胞，黏液背景明显，瘤细胞核偏位，胞浆呈空泡状。

最终诊断

结合患者病史及形态学，符合去分化脊索瘤。

讨论

概述

脊索瘤是起源于脊索残余的一种低度恶性肿瘤，其临床行为取决于发生部位、局部侵袭性和复发等多种因素，但一般生长缓慢。组织学有上皮性细胞，并具有上皮细胞免疫表型。

大约5％的脊索瘤含有高级别肉瘤成分，被称为“去分化”脊索瘤或脊索瘤伴恶性梭形细胞成分或恶性纤维组织细胞瘤。

脊索瘤组织学分3个亚型：经典型脊索瘤（CONC），低分化脊索瘤（PDC），去分化脊索瘤（DC）。DC又可以分为2型：首诊就是DC者为原发DC（P-DC）；首诊为CONC，后复发为DC者为继发DC（CONC-DC）。

发生机制

目前关于去分化脊索瘤的发生机制有三种假说：

①两种不相关肿瘤的相互碰撞；

②由于去分化过程，脊索瘤向恶性梭形细胞或恶性纤维组织细胞瘤进展；

③脊索瘤接受放疗后产生的放疗后肉瘤。

流行病学特点

去分化脊索瘤在发病部位、发病年龄、分布人群与脊索瘤无明显差异。

病理特点

肉眼观察，去分化脊索瘤呈分叶状。常规成分表现为胶状切面伴有可变出血，去分化成分表现为明显坏死，与其他高级别肉瘤相似。

镜下观察，可见肿瘤由两种成分组成，即经典型脊索瘤成分及高级别肉瘤成分，经典型脊索瘤区域为黏液背景中的条索样细胞，可见典型的印戒样细胞、泪滴样细胞，肉瘤成分为异型性明显的梭形细胞，核分裂及坏死常见；经典型脊索瘤与肉瘤成分可以分界清楚，也可以有移行现象，脊索瘤成分常呈结节状位于肉瘤中间，呈“孤岛样”改变。

经典型脊索瘤表达CK、EMA、S-100及Brachyury；去分化脊索瘤则不表达或灶性弱表达CK或EMA，可以表达间叶成分vimintin，但不表达Brachyury。

分子遗传学特点

大多数病例伴PTEN无义突变、SMARCA4错义突变和TP53错义突变，少数病例伴有MYC拷贝数增加。

图8

去分化脊索瘤的分子特征。

鉴别诊断

①低分化脊索瘤

好发于儿童，中位年龄7岁，好发于颅底，细胞密度大，片状实性生长，细胞异型性明显，核分裂象多；不存在犹如DC中的脊索瘤与肉瘤截然不同的区域，免疫组化肿瘤细胞表达CK、EMA、S-100及Brachyury，但INI1表达缺失。

②骨外黏液样软骨肉瘤

好发于四肢近端，肿瘤呈结节状分布。骨外黏液样软骨肉瘤细胞呈梭形或卵圆形，柱状或缎带状排列，胞质嗜酸，核小，深染，无脊索瘤中的空泡细胞以及小圆球状细胞。免疫组化染色方面，vimentin是其唯一稳定表达的标记物，只有极少量的骨外黏液样软骨肉瘤表现为CK阳性。

③黏液样脂肪肉瘤

好发于四肢，最多见于大腿，主要有三种组织成分，一是各个分化阶段的脂母细胞；二是分支状毛细血管；三是富含酸性黏多糖的黏液样间质。

免疫组化S-100、vimentin阳性，CK、EMA阴性，可出现特征性的DDIT3基因断裂。

治疗与预后

去分化脊索瘤主要以姑息手术治疗为主，手术后可辅助放疗，化疗基本对此肿瘤无效。去分化脊索瘤较经典型脊索瘤更具有侵袭性及转移能力，表现出高度恶性的生物学行为，预后更差，患者多死亡于远处转移。

参考：

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参考文献

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