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案例一 患者孟某，女，52岁。近3个月，患者常无诱因出现发作性头晕，伴视物旋转，每次发作持续时间约1分钟，继之出现恶心、呕吐，常感倦怠乏力、左侧耳鸣、双目干涩及视物昏花等，休息后症状稍缓解。患者两天前因劳累后上述症状复发，精神萎靡，神情倦怠，头部昏沉，听力下降，夜眠欠佳，饮食减退，大小便正常。 诊见：面容憔悴，眼周发黑，情绪急躁易怒，无眼震，左耳轰鸣，右耳听力减退，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗紫，苔白腻，脉弦滑。头颅MRI（磁共振成像）检查结果显示，左侧内囊区有腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘。颅内动脉硬化性改变。 诊断：眩晕（风痰上扰）。 治则：健脾化痰，行气化瘀。 方药：半夏白术天麻汤加减。姜半夏15克，白术15克，天麻30克，茯苓15克，陈皮12克，川芎10克，白僵蚕15克，蜈蚣2条，全蝎12克，牡蛎30克，珍珠母30克，炙甘草3克。共5剂，水煎服，每天1剂。 二诊：患者面色无华，神情倦怠，面容憔悴，发作性头晕症状较前好转，发作频率及发作持续时间均较前减少，视物旋转及恶心、呕吐未再发生，有耳鸣、双目干涩等症状。上方加枸杞子15克，山茱萸15克，熟地黄15克。共5剂，水煎服，每天1剂。 心得体会：眩晕的病因、病机复杂，诸医家有“无风不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”“无瘀不作眩”等认识，故以“风、痰、虚、瘀”为主要病机的论述。考虑患者年过五旬，阴气自半，肝肾亏虚，阴不制阳，肝血亏虚，肝风内动，阳亢化风，加之患者平素饮食不佳，脾胃受损，脾主运化，中焦不足，运化无权，聚湿生痰，痰浊内生，风挟痰浊上扰清窍而头晕不适。且脾为后天之本，主升清，脾虚则清阳不升，《黄帝内经》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”结合舌脉之象，不难鉴别。治疗当以“健脾化痰，行气化瘀”为原则，方选半夏白术天麻汤加减。方中重用天麻30克，其味甘，性平，归肝经，有熄风止痉、平抑肝阳、祛风通络之功效，善于平肝熄风，历来被视为治眩晕之要药。半夏、白术、茯苓、陈皮等，可以健脾化痰；川芎可以活血行气，白僵蚕、蜈蚣、全蝎可以搜风剔络；牡蛎、珍珠母重镇安神，改善睡眠，全方配伍，标本兼治，补泄兼施。考虑患者年过五十，精亏髓减而头晕耳鸣，双目干涩及视物昏花，故添加枸杞子、熟地黄、山茱萸，以补益肝肾、补血养阴、益精补虚。 案例二 患者王某，男，71岁。患者无诱因出现眩晕，伴有恶心、欲呕吐，全身乏力，行走不稳，无视物旋转、耳鸣、头痛，以及四肢不遂和言语不利，向右转颈时加重，休息半小时后缓解。 查体：患者精神不振，面色晦暗，表情痛苦，食欲减退，睡眠欠佳，舌质暗红，苔薄白，脉沉迟。 既往史：患者有冠心病史，先后进行过心脏支架植入术2次，有高脂血症、高血压病病史。 辅助检查：磁共振检查结果显示，脑内未见新鲜梗死病灶；颈椎椎间盘突出；颅内动脉硬化性改变，右侧椎动脉未见显示，左侧椎基底动脉走行迂曲。心脏彩超检查结果显示，左心房增大，心尖部室壁瘤。心电图检查结果显示，窦性心动过缓，陈旧性前间壁心肌梗死。 诊断：眩晕（气虚血瘀）；胸痹（气血亏虚、瘀阻脉络）。 治则：益气养血，活血通络。 方药：生脉饮合血府逐瘀汤加减。党参15克，麦冬12克，醋五味子6克，当归15克，生地黄15克，炒桃仁12克，红花12克，赤芍15克，炒枳壳10克，柴胡12克，川芎15克，桔梗10克，川牛膝15克，炙甘草3克。共5剂，每天1剂，水煎，早、晚服用。 二诊：眩晕发作频率降低，症状较之前减轻，舌质暗红，苔薄白，脉沉缓。以前方为基础，去生脉饮，加全蝎12克，穿山甲8克。共7剂，每天1剂，水煎，早晚服用。 三诊：眩晕未再发作，全身乏力症状明显好转，但近几日患者感觉心前区憋闷不适，在前方基础上加桂枝6克。共7剂，每天1剂，水煎，早、晚服用。 心得体会：要注重“脏腑辨证”，患者虽病位在脑，但与五脏皆有联系；肾主骨生髓，脑为髓之窍，肾与脑通过经脉相通，二者可相互补充、相互影响；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃损伤则气血亏虚，脑失其濡养而神机失用；肝主藏血，主疏泄，疏泄失职则影响脑之功能；肺主一身之气，而气为血之帅，能推动血液运行，气虚则血行不畅，则脑失气血之濡养；心为君主之官，主血脉，心气充沛，心阴与心阳协调，则推动全身血液运行，以濡养形体官窍；纵观五脏，心与脑关系密切，且患者平素劳累过度，易耗伤心阴、心阳，故用“心脑同治”之法，以血府逐瘀汤活血行气兼祛瘀，加生脉饮以益心气、养心血；生脉饮中之党参善补心气，和麦冬、五味子可谓酸甘生阴；血府逐瘀汤中之桃仁、红花最善活血祛瘀，加四物汤以补血活血，可谓攻补兼施，另四逆散善宽胸行气，配桔梗、牛膝，一升一降，调和全身气机；心为阳中之阳，心脉痹阻，除活血化瘀外，当加桂枝以温通心脉；所谓虫药善搜风剔络，故用全蝎祛风通络和穿山甲的活血消瘀之功效则瘀血自破，全身气机通畅，心气充沛，气血充盈，气血调和则自愈。 案例三 刘某，女，87岁。患者头晕不适1个月余，既往有高血压病病史，1个月前出现发作性头晕，伴双目干涩，双耳轰鸣，视物昏花，未治疗。近期，患者上述症状加重。 诊见：精神萎靡，表情疲惫，咽干口苦，急躁易怒，双手及头部颤动，身困乏力，倦怠思卧。 查体：构音不清，双耳听力下降，右耳听力下降明显，反应迟钝，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦细数。 诊断：眩晕（风阳上扰）、痴呆。 治则：平肝潜阳，滋养肝肾。 方药：天麻钩藤饮加减。钩藤10克，天麻12克，石决明15克，桑寄生10克，茯神20克，首乌藤15克，黄芩10克，川牛膝10克，杜仲10克，益母草15克，炙甘草3克，川芎6克。共8剂，每天1剂，分早、晚两次温服。 心得体会：患者为老年女性，以头晕不适为主证，根据中医症状学辨病属于眩晕范畴，辨证属于阴虚阳亢型。笔者认为，从患者生理方面而言，年老者五脏阴阳气血俱虚，阴精阴液亏虚，肾者先天之本也，因此肾阴肾精亏虚为基础；肝藏血，肾藏精，精血同源，则肝肾同源，肾精肾阴亏虚，则肝阴肝血不足，阴不制阳，易致肝阳上亢。因此，结合舌脉，该患者属于阴虚阳亢。 脑为元神之府，为髓海，肾精亏虚，则肾髓生化不足，髓海不充，脑窍失养；阴虚日久，阳气偏亢于上，上扰脑窍，故发为头晕不适；肝藏血，开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目，肝受血而能视，二目失于濡润，因此二目干涩、视物昏花；患者津液亏虚，津液不能上承于口，故发为口干咽燥；肝阴不足，阴不制阳，阳亢化风，肝风内动，则肢体颤动。因为患者既往多病、久病，所以有神情憔悴、精神萎靡、倦怠乏力等一系列虚证表现。综上所述，治宜滋阴潜阳、平肝熄风，方选天麻钩藤饮加减，方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药；石决明咸寒质重，功能为平肝潜阳，与君药合用，加强平肝熄风之力，配伍川牛膝活血利水，共为臣药；杜仲、桑寄生补益肝肾以治本；黄芩清肝降火，以折其阳亢；益母草合川牛膝活血，有利于平降肝阳；首乌藤、茯神宁心安神，均为佐药。患者头晕，笔者认为“无虚不作眩”“无瘀不作眩”，考虑患者久病、多病、体虚、体内瘀血聚集，故加入上达巅顶、血中之气药川芎，以增强活血化瘀之力。 （作者为全国名老中医） 责编：张 驰 |
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