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高尿酸血症与痛风,这5个关于碱化尿液的问题你得知道!

 朱觉超 2022-08-13 发表于广东
*仅供医学专业人士阅读参考

看看你知道几个?


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高尿酸血症及痛风患者是否需碱化尿液?

尿酸是人体嘌呤代谢的产物,如果生成过多或排泄减少,血液中的尿酸含量就会升高导致高尿酸血症。当血尿酸浓度超过在血液中的饱和浓度时,会形成尿酸钠结晶,并沉积在关节局部、肾脏等导致痛风。痛风是一种代谢性风湿病,典型表现为痛风性关节炎(急性期关节红肿热痛),而且是尿酸盐结晶沉积在关节导致的无菌性关节炎,严重者还可导致肾结石、痛风性肾病、肾功能不全,甚至尿毒症等,危害身体健康。

尿酸的溶解度与溶液酸碱度(pH值)有关。当溶液pH值<5.75时,尿酸的溶解度低,当pH值升高时,尿酸的溶解度增加,可溶的尿酸盐占优势。尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐,碱化尿液可以提高尿液中尿酸的溶解度,促进其从尿液排泄,进而防止和减少尿酸盐结晶形成在肾脏沉积,降低尿酸结石及痛风性肾病等发生风险。


2012年美国风湿病学会(ACR)指南建议痛风合并尿路结石患者,在降尿酸过程中应增加液体的摄入,同时予碱化尿液治疗。2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南强调高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的必要性,目前碱化尿液已成为降低尿酸,预防痛风发作的重要治疗手段之一。

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什么情况需尽快碱化尿液并监测尿pH值?

如有以下4种情况,高尿酸血症和痛风患者需尽早碱化尿液治疗:

①尿pH值<6.0;
②每日尿中尿酸排泄量在800毫克以上;
③正在服用促尿酸排泄药物,如苯溴马隆;
④有尿酸性肾结石。

一天中尿液pH值变化较大,临床上一般选择晨尿进行监测,但尿液也并非越碱越好,pH值>7.0易形成磷酸钙和碳酸钙结石,国内多项指南及专家共识推荐高尿酸血症和痛风患者晨尿pH值控制到6.2~6.9为宜,这个尿pH范围有利于尿酸盐结晶的溶解和排泄,而且不增加其它结石的发生风险。对于高尿酸血症或痛风合并肾结石患者,建议保持任意时间尿液pH值在6.1~7.0更佳。

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监测尿PH值是否一定要晨尿?

目前,国内外高尿酸血症及痛风患者指南关于碱化尿液仅推荐了尿pH值的达标范围,并未推荐测定尿pH值的具体时间,比如晨尿还是服药后的尿液。大部分医生仍建议患者选择晨尿pH值作为判断碱化尿液疗效的指标,但多项研究结果提示碱化尿液治疗后晨尿pH值达标率低。


国外一项研究发现服用碳酸氢钠后与对照组相比,空腹晨尿pH值无明显升高,但服用碳酸氢钠后2h、3h、4h的尿pH值明显高于对照组,尿液pH值的达峰时间以服药后4h所占比例最高(40.00%)。原因考虑主要与碳酸氢钠半衰期短有关,临床常规用法为0.5-1.0g tid,晚餐后服药,其作用时间难以覆盖到次晨;其次,可能与夜间饮水量少,尿液浓缩,酸性代谢产物生成增多有一定关系。

因此,临床如果仅以空腹晨尿pH值作为碱化尿液疗效的判定标准,会导致因空腹尿pH值不达标而增加碳酸氢钠的剂量,不仅导致服用碳酸氢钠的不良反应发生率增加,而且还会引起服药后2-4h时尿pH值>7的过碱现象。

目前有很多研究将24h尿pH均值作为疗效判定的标准,但24h尿需要防腐剂确保尿液质量,留取过程繁琐,不适用门诊大多数患者。有学者建议碱化尿液治疗过程推荐测定24h尿平均pH值或者服药后2-4h间尿液pH值能更好地反映碱化尿液的治疗效果,避免碱化尿液过度导致草酸钙、磷酸钙等结石的发生风险增加。

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常用碱化尿液药物有哪些?

临床常用的碱化尿液药物有枸椽酸盐、碳酸氢盐、乙酰唑胺、氨丁三醇等,其中枸椽酸钾、碳酸氢钠是临床较常用的碱剂。

枸椽酸盐常用药物为枸椽酸氢钾钠颗粒,多项研究均证实,枸椽酸钾可有效提高尿液pH值和枸椽酸水平,有效抑制泌尿系结石的形成。除枸椽酸盐外,钾离子也提供碱性负荷,除直接促进尿液碱化外,还促进肾脏对柠檬酸盐的再吸收。

碳酸氢钠适用于不能耐受枸椽酸钾的患者或肾功能不全合并代谢性酸中毒的患者。碳酸氢盐具有很强的碱化作用,且价格低廉,耐受性好;但服用碳酸氢钠后产气明显,表现为胀气、胃肠道不适,导致患者用药依从性较差。此外,由于钠负荷促使尿钙排泄,增加了钙肾结石形成的风险,同时也增加患者充血性心力衰竭、肝硬化和血压升高的风险。

乙酰唑胺是碳酸酊酶抑制剂,作用于近端肾小管,通过阻断碳酸氢盐的重吸收和抑制氢离子的排泄来碱化尿液。适用于胱氨酸结石和尿酸性结石患者,但乙酰唑胺可引起代谢性酸中毒,导致骨密度和矿物质的净损失以及低钾血症的发生,目前使用乙酰唑胺碱化尿液的临床证据有限。

氨丁三醇在体外实验提示对尿酸的溶解性强于碳酸氢钠,且量效关系无明显的下降现象。氨丁三醇由肾脏排出,在体内甚至尿液中的浓度均较碳酸氢盐容易控制。同时氨丁三醇不含钠,对心血管的负担较小,但其碱性较强,只能静脉注射用药,而静脉注射的不良反应较为严重,临床较少使用氨丁三醇碱化尿液。

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怎样调整生活方式,助力碱化尿液及控制尿酸达标?

影响尿液酸碱性的因素很多,除药物治疗外,饮食调整也逐渐成为促进尿酸排泄、碱化尿液的重要手段,且较药物更加安全,更易被患者接受。

高尿酸血症、痛风患者在生活中可以食用丰富的水果和蔬菜,促进尿酸排泄。有研究报道富含碳酸氢盐的矿泉水可增加尿液pH值和枸椽酸盐排泄量,还能够大大降低草酸钙结晶的风险,但需注意磷酸钙沉淀风险的增加,避免过度摄入。

2016中国痛风诊疗指南推荐痛风患者每日大量饮水(2000ml以上),可增加每日尿液量,降低尿酸过饱和。然而,柠檬水和橙汁等饮用饮料果汁中普遍含有果糖成分,可升高血尿酸水平,增加男女患痛风的风险,因此高尿酸血症、痛风患者应减少含果糖饮料的摄入。

有研究发现,尿液pH值随体重指数的增加而显著降低;而更高的BMI可增加痛风风险,肥胖是痛风的独立危险因素,因此2016中国痛风诊疗指南推荐高尿酸血症、痛风患者应控制体重

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结论

碱化尿液在治疗高尿酸血症和痛风方面发挥着重要作用,既可增加尿酸溶解度,促进尿酸排泄,又可降低泌尿系尿酸结石的发病风险。

碱化尿液药物有各自的利弊,临床医师在用药过程中需要掌握适应证和禁忌证,从而选择合适的药物,对潜在的血压升高、胃肠道症状等风险需予以重视,尤其是对中老年患者在使用过程中要注意观察和监测疗效。调整生活方式亦有利于碱化尿液,控制尿酸长期平稳达标。

监测晨尿pH及服药后2-4h间尿液pH(推荐pH控制在6.2-6.9),有条件建议监测24h尿平均pH值能更好地反映碱化尿液疗效,可避免碱化尿液过度导致的诸多问题。但前仍需大样本的临床试验证明尿液碱化对于高尿酸血症及痛风患者的长期有效性、安全性及综合利弊风险,以推荐更明确的碱化尿液药物剂量、时机及用药疗程等细则,值得大家进一步深入研究探讨。

参考文献:
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本文首发丨医学界风湿免疫频道
责任编辑丨曹前

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