手术图文解说：胰十二指肠切除术

患者男，45岁。

主诉：确诊十二指肠癌，ENBD术后20天。

现病史：

患者于20天前无明显诱因出现发热症状，最高39.5℃，伴寒战，无其他不适。

于医院就诊MRCP提示：胆总管末端多发结石并低位胆道梗阻，结石性胆囊炎。

内镜下行ENBD术，同时取病理提示：十二指肠乳头中分化腺癌伴坏死。为进一步治疗来我院。

查体：

鼻胆管引流通畅，每日引出墨绿色胆汁约600ml，余查体无异常。

辅助检查：

血、尿、便、凝血、肿瘤标记物无异常。

肝功能：ALT 64，白蛋白38.3，总胆红素21.7，直胆13.7，ALP 191，GGT 221。

乙肝五项（2,4,5）：阳性。

CT：十二指肠水平段局部壁增厚，符合十二指肠癌表现，胆囊炎性改变，双侧胸膜下及右下肺结节灶，多系炎性。肝右叶斑点状钙化。

诊断：壶腹周围癌。

拟行手术：胰十二指肠切除术。

手术步骤：

1、取右侧经腹直肌切口 （切口上缘可以视情况向剑突延长）。

2、探查腹腔 （有无种植或肝脏转移）后放置切口保护器。

3、打开胃结肠韧带，游离结肠系膜前叶（大网膜后叶），直至横结肠系膜根部胰腺下缘（所有胃肠道手术均应该从此步骤开始，助手牵起横结肠，主刀将结肠系膜前叶游离开，直至横结肠系膜根部——大网膜后叶与胰头前方的腹膜在横结肠系膜根部上方相融合）。

注意：此过程中充分利用纱布填塞垫开四周以便更好显露术野。

4、在胰头下缘处理胃结肠干。

PS：预先处理胃结肠干是因为在游离十二指肠时此处容易过分牵拉出血。

在胰头下缘顺着结肠中静脉显露肠系膜上静脉，之后于肠系膜上静脉侧壁显露胃结肠干（Helen干，为胃网膜右静脉与结肠右静脉共干，共同汇入肠系膜上静脉SMV，汇入口附近称为Helen干区域），往下继续游离显露肠系膜上静脉的外科干（Helen干区域至回结肠静脉分叉部的这段肠系膜上静脉称为外科干）。

以上是胃结肠干预处理，避免了之后游离十二指肠时因过分牵拉容易造成胃结肠干区域出血的问题。

5、紧贴十二指肠做Kocher游离。

6、处理胰十二指肠下前静脉。

7、切除胆囊，离断胆管，显露门静脉侧壁。

8、清除8a组淋巴结，找到肝总动脉，离断胃十二指肠动脉。

9、处理胰十二指肠上静脉。

沿着门静脉往下继续游离，找到胰十二指肠上静脉，离断（在一个视野下尽量操作的到不能往下进行了为止，减少翻动）。

10、断胃，断上段空肠。

11、断胰腺颈部。

12、显露肠系膜上动脉（SMA），处理胰十二指肠下后静脉、胰十二指肠下动脉，离断钩突。

胰十二指肠下后静脉通常与空肠第一支静脉有一个共干汇入肠系膜上静脉（SMV）背侧，可从共干处离断，也可从胰十二指肠下后静脉靠近钩突一侧离断来保留这一共干。此处是吻合口集中的地方，保留共干可以使水肿淤血减少。

PS：微创的理念，不仅仅是腹腔镜或小切口，微创的理念体现在整个手术的每一个环节当中，在不影响根治的情况下可以保留的一支很小的血管，甚至一支无名静脉，对患者的恢复都将是有意义的。

13、清扫16组淋巴结。

14、胰肠吻合。

原则是无张力吻合，用4-0Prolene线降落伞式吻合（见图中注释及动图）。

吻合要点：把胰腺当成一个空腔脏器，只是壁比较厚不均匀，一切进针出针围绕胰管；吻合完之后如果用胃十二指肠镜观察这个断端就只会看到一个眼儿（胰管口），断端的胰腺组织都在吻合口之外，这样很好的解决了胰腺断端今后再发生脱落、腐蚀、出血等问题。

降落伞式吻合优点：能够充分空出操作区域，便于进针出针及边距控制等。

15、胆肠吻合。

用4-0PDS缝线（可吸收），同样是降落伞式吻合，吻合口两个角各锁一针，这样确保后壁不会再被抽紧。

16、胃肠吻合。

17、放置空肠减压管。

18、空肠减压管引出腹壁，放置腹腔引流管，关腹。

术后病理：

来源：大医直播