 作者：谭晓明 郑宇 蒋捍东
支气管镜检查已被广泛应用于临床，但其在感染性疾病中的适应征仍未明确，目前我们认为可被用于免疫低下宿主、结构性支气管肺部、ICU中机械通气患者、胸部影像持续异常。 1.免疫低下宿主 这组患者主要如下：恶性肿瘤患者；器官或骨髓移植后；艾滋病；结缔组织病或其他免疫缺陷病。 免疫功能低下患者的感染通常有以下两种情况：①起病突然，呼吸道症状迅速加重伴呼吸窘迫；②起病隐匿，可以无症状，伴或不伴有肺部体征、发热或氧饱和度异常。由于该类患者机会性感染概率大大增加，因此早期的微生物学诊断至关重要。 2．结构性支气管肺部 过去，支气管镜常常被用于去除大气道分泌物，但目前认为这种操作对于疾病的预后并无价值。现今对于存在结构性支气管肺部的患者，支气管镜的适应症更加细化，可以概括为：用于诊断；用于持续性异常胸部影像改变；微生物检测；顽固性喘息。 当这部分患者出现排痰困难，或经验性抗感染治疗无效时，部分可能存在粘稠的分泌物阻塞，支气管镜可以有效疏导这些叶或小叶，并可到达病变局灶寻找病原学证据。另外，当少部分支气管扩张症患者出现顽固性喘息时，需寻找过敏性支气管肺曲霉菌病的证据。 3．ICU中机械通气患者 呼吸机相关肺炎（VAP）是危重症患者的常见并发症，其增加 ICU 住院时间、患者死亡率和医疗费用。目前尚没有有效的方法对 VAP 作出准确和及时的诊断。支气管镜检查及肺泡灌洗液的检测可提供进一步的诊断依据。目前，肺泡灌洗液中细菌DNA的检测使得快速诊断成为可能。 4．胸部影像持续异常 当首先考虑社区获得性感染的肺部影像经治疗无效或进展时，鉴别诊断需考虑微生物耐药或未覆盖以及其他非感染性病变，支气管镜检查可提供进一步的诊断依据。 在病原学诊断过程中，诸多因素影响了其准确性和可靠性，如采样技术、标本运输、实验室操作、仪器设备等，近年来，我们不断探索新的、简便易行的病原学诊断采样方法，同时对一些传统的诊断方法也有了新的认识。 1.经支气管镜的保护性毛刷技术（Bronchoscopy and Protected Specimen Brush, BS-PSB） 经支气管镜于下呼吸道取样时，易被杂菌污染，影响结果。导致下呼吸道取样标本受污染的因素很多， 1979年, Wimberley首先应用顶端带有聚乙二醇堵塞的双层套管，体外试验表明防污染率达100%。通过毛刷采集病变部位周围气道标本，分泌物量约为0.01～0.001ml，毛刷再被稀释于1ml的生理盐水中，则稀释度为100～1000倍，以每毫升菌落形成单位≥103作为诊断肺部感染的阈值，保护性毛刷定量培养≥103 CFU/ml的分离菌是病原菌，＜103 CFU/ml者为污染菌。保护性毛刷敏感性达66±19%，特异性90±15%，其特异性优于敏感性，是目前国际公认且被广泛使用的采样方法。 但保护性毛刷技术也有其局限性：①保护性毛刷所获得的标本量仅为0.01～0.001ml，因此需要很精确的标本处理技术，这也是保护性毛刷比肺泡灌洗敏感性低的原因。②对已接受抗生素治疗的病人，其敏感度及特异性还可能降低，有些文献报道可低至40%。③保护性毛刷可能会增加出血及气胸的机会。④保护性毛刷毕竟为一种有创检查，部分患者不能耐受支气管镜而导致取样困难。⑤毛刷一次性使用，成本过高。⑥约10%～40% 病例有假阳性和假阴性。 故应用此项技术时应该斟酌利弊，建议采用此方法的适应症：免疫缺陷病人的肺部感染；呼吸机相关性肺炎；难治性或延迟吸收的肺炎；怀疑有厌氧菌感染可能；疑有阻塞因素存在；有下呼吸道感染而痰液引流不畅；非侵入性检查结果阴性或难以解释；肺部感染与非感染性疾病的鉴别。
2. 经支气管镜的支气管肺泡灌洗技术（Bronchoscopy and Bronchoalveolar Lavage，BS-BAL） 1987年Thorpe和Kahn等首先采用支气管肺泡灌洗技术，灌洗液可达远端肺实质，采样范围广，敏感性达73±18%，特异性82±19%，是诊断下呼吸道感染的有效方法，同时可能会减少出血及气胸等并发症的发生。主要用于感染性、非感染性、免疫性、肿瘤性原因引起的弥漫性实质性或间质性肺病的诊断与鉴别诊断。对免疫受损或免疫功能受抑制者的机会感染，如肺孢子虫、分支杆菌、巨细胞病毒感染及军团菌感染等，支气管肺泡灌洗检查均有很大诊断意义。 支气管肺泡灌洗的方法：生理盐水100~300 ml ，均分为3~5次序贯灌入 ，至少提取5 ml BALF用于实验室检查( 以10~20 ml 为宜)。通常在病变肺叶或右中叶、左舌叶进行，负压吸引压力约为25~100mmHg。确定肺部感染的阈值定为≥104 CFU/ml，对于检验前应用过抗生素的患者应采用较通常低10倍的阈值作为标准。为避免或减少支气管肺泡灌洗液被咽喉部分泌物污染，1991年Meduri采用一种保护性的支气管肺泡灌洗技术，即应用远端插入导管进行支气管肺泡灌洗。 支气管肺泡灌洗检查的不足之处有：支气管肺泡灌洗灌入液量与回收液量不衡定，对半定量细菌培养结果可能产生影响；与保护性毛刷相比，虽然发生出血及气胸等并发症的机率减少，但却可能加重缺氧及对心肺功能造成影响。
图2.支气管肺泡灌洗双腔球囊导管 3.快速现场评估（Rapid On-Site Evolution,ROSE） 支气管镜标本的 ROSE 检测对于细胞学诊断，具有很高的阳性预测价值，并能缩短患者的支气管镜检查操作时间。此外，其可能减少支气管镜操作的并发症、改善其性价比，并有可能通过现场反馈，来提高支气管镜检查的诊断性能。目前已在国外具备条件的医院被广泛采用。 我们认为在感染性疾病的诊断中，也应引入此理念，及早处理获取的标本。例如：当灌洗液吸入内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中，周围宜被冰水（-4℃）包围，在半小时内进行处理。 对于标本的快速细胞学及病原学分析，可帮助鉴别诊断，缩小诊治范围。另外，现已有研究在探讨将肺泡灌洗液微生物DNA检测应用于重症感染患者快速病原学诊断的可行性。
图5大量中心粒细胞 图6巨噬细胞胞内吞噬细菌现象 患者，男性，29岁，诊断SLE1年余，2015年6月因“发热1周”就诊，胸部CT提示：两肺粟粒样改变伴渗出（图3），外院考虑“SLE肺部浸润”，至我院就诊，肺泡灌洗液现场分析可见巨噬细胞对细菌吞噬现象（图6），经加强抗感染后患者肺部病灶吸收。 [本文图片来源于互联网，如有侵权请告知，本文仅代表作者本人观点] 图文编辑：Jude11 审稿：马嘉睿 高晓东 |
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