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余从医六十年，逐步形成了辨病与辨证相结合及方证辨证的方法。具体操作如下：首先通过中医学的望闻问切四诊，将所采集的资料（包括西医学的检查结果）进行综合、归纳、分析，然后进入辨析阶段，这一阶段主要是辨析八纲。《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”阴阳是八纲中的总纲，辨阴阳主要是辨阴证、阳证。凡人体阳气不足，机体对致病因素起消极、被动、不足反应者即属阴证；而人体阳气亢盛，机体对致病因素起积极、主动、亢进反应者即为阳证。然而只要把虚实、寒热、病位其他六纲辨析清晰、准确，阴证阳证也就体现在其中了。 一、辨病症 这里的辨病症主要是辨中医学的病症，但也包括辨西医学的病症。为何要先辨病症呢？因为中医学理论体系构建之初，尚无“证”的概念，当时就是以“病”作为辨析对象，治疗也是据“病”而施治的。如长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》；《内经》中更是将病名“风论”“疟论”“咳论”“痹论”“痿论”作为篇名；《神农本草经》所载药物也都是针对病症治疗的，如细辛主咳逆、头痛，桑寄生主腰痛，茵陈治黄疸等；《伤寒论》将外感疾病分为太阳病、阳明病等六类病加以论治；《金匮要略》则以“病”作为篇名，温病学派的“春温”“湿温”“暑温”等，都是以“病”作为辨析对象的。 因此，临证时首先要辨中医学的“病”，然后根据不同的“病”辨证施治。 一般来说，中医学的“病”，其内涵外延相对稳定，有一定的规律性和特异性，如“肺痈病”的咳吐脓血；“历节病”的诸肢节疼痛；“中风病”的口眼[插图]斜，半身不遂；“水肿病”的全身或肢体浮肿；“黄疸病”的身目发黄。但由于历史条件和认知方法的局限，中医学的病名，尚不够确切。如咳嗽，既可见于“痰饮病”，也可见于“肺痈病”等，而且某些“病”就是以症状命名的，如黄疸、腰痛等。因此，辨中医学的“病”时，既可依据病名辨，也可根据症状辨。 辨证施治是中医学的特色之一，如何将“辨病”与“辨证”结合起来应用于临床？这需要认真研究。每一种“病”都有其发生、发展、演变、预后的规律，辨病可以把握疾病的本质、特点、转归、预后，以解决疾病的主要矛盾；辨证则是认识解决疾病某一阶段的主要矛盾，而解决疾病某一阶段的主要矛盾，必须服从于解决疾病整体过程的主要矛盾。辨病可以把握疾病的本质和发展变化规律，有助于提高辨证的预见性、准确性，重点在全过程；辨证可以抓住疾病现阶段的具体特点和个体内环境状态，有助于辨病的个体化、针对性，重点是现阶段。辨病与辨证相结合，在辨病的基础上进一步辨证，既有全局观念和整体意识，又有阶段性、现实性和灵活认识。因此，辨病是纲，辨证是目，先辨病，再辨证，将二者有机结合起来，才能提高临床诊治水平。 譬如《金匮要略》痰饮咳嗽病篇主要论述水液代谢、分布失常的痰饮病。由于水液积聚的部位及其趋势不同，而有痰饮、悬饮、支饮、溢饮等的区别，临床可见消瘦、肠鸣、咳唾引（胸胁）痛、身体痛重、咳逆倚息、短气不得卧等症状与体征，其总的治疗原则是“当以温药和之”。但由于症状、体征不同，故有苓桂术甘汤、五苓散、木防己汤、泽泻汤、甘遂半夏汤、小青龙汤、十枣汤等多个方证，临证时首先根据四诊，辨明为痰饮病，然后据主症和兼症确定方证归属，如咳喘胸满、心下痞坚、小便不利、下肢浮肿等，就可能是木防己汤证，余曾用该方治疗心衰出现上述证候者，效果较好；再如头晕目眩、恶心呕吐，可能是泽泻汤证，余常用该方治疗梅尼埃病，药简效宏。 西医学的“病”如肝硬化、肺癌等，或“征”如雷诺综合征等，一般都能较为准确地反映疾病的病因、病位、病变器官的病理变化、整体功能的反应状态，人们可以通过病名基本了解病情轻重、病程演变、预后转归等。西医学诊断和检查结果，大多能反映疾病的微观本质，可以从中得到某些对中医辨证施治有益的启发。因此，辨西医学的“病（征）”也非常重要，正如李克绍先生在《谈谈辨证与辨病的体会》一文中所说：“提到辨病，最好是与西医相结合，而且这种结合，有时还是必要的。”但应用中医药治疗时，又必须落实到辨证施治上。故临床四诊之后，首先要辨中医的“病”或“症状”、西医的“病”或“征”，再按不同的病证辨证施治。 如糖尿病腹泻，其腹泻特点为白天或晚上经常出现无腹痛的溏便或棕色水样便，甚或大便失禁，初用葛根芩连汤、参苓白术散、补脾益肠丸等效果均欠佳，其发病与多种因素相关，包括胃肠道自主神经病变、肠道菌群失调、胆汁酸代谢障碍、胰腺外分泌不足、肛门括约肌功能障碍以及胃肠道激素改变等，结合中医证候，则属肾泄范畴，病机为脾肾阳虚寒盛，大肠传导失司，调整以理中丸合四神丸治疗，效果颇佳。 二、辨虚实 虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，也是诊治疾病的两大方向。虚指正气不足，实指邪气盛实，即《素问·通评虚实论》所说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”“虚”是指人体防御功能、代偿功能或修复功能的不足；“实”是指致病因素、病理产物所导致旺盛的病理反应。这两者之间是相互影响，不能截然分开的，正所谓“正虚之处即是容邪之所”。此外，邪气盛则正气受到郁遏或损耗，导致邪气更盛而正气愈虚，而正气愈虚则邪气更盛，这都是临床常见现象。虚实辨别应分表里之虚实、气血之虚实、脏腑之虚实、阴阳之虚实。一般而论，外感之病多实证，内伤之病多虚证，不过临床常见的虚证中多夹有邪实，实证中多兼有正虚，临证时应详细辨别。虚证宜补，实证宜泻，虚实夹杂者，补泻兼施，只有辨清虚实，才能合理施以补泻，收到预期效果。此外，还须动态地看待虚实，因在病变过程中，虚证和实证在某些条件下会发生变化或转化。 辨虚实要特别注意“大实有羸状，至虚有盛候”的辨别。一般而论，不管何种病证，若活动发作或加重者，多属虚证；活动减轻或消失者，多属实证。得食减轻者，多为虚证；得食加重者，多为实证。按压患处症状减轻者，多属虚证；按压患处症状加重者，多属实证。 如反流性食管炎，症见烧心泛酸、胸骨后痛等，饭后加重者，多属实证，若再见口苦、便秘、右上腹按之痛，则可能是大柴胡汤证；饭前或空腹加重者，多属虚证，若再见口淡、便溏、得食症减者，这可能是黄芪建中汤证。 三、辨寒热 寒热是阴阳失调在疾病属性上的两个基本纲领。一般的寒证或热证，临床表现明显者，比较容易鉴别，需要注意而且须详细辨别的是寒热错杂和寒热真假。常见的寒热错杂证有：上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒、寒热蕴结等。若患者在同一时期内，既见胸中烦热、口臭、牙龈肿痛等上热证，又见腹痛喜暖喜按、大便溏泄之下寒证，即为上热下寒证；若既见头面等处遇风寒而疼痛之寒证，又有便秘、尿痛之热证，即为上寒下热证；若既有风寒束表、肺气郁闭之咳喘，又有里热壅盛之目如脱状、脉浮大等，即为外寒里热证；若患者素有便溏、尿清、肢冷之里寒，又有发热、头痛、咽喉疼痛之外热，即为里寒外热证。若既有口苦、咽干之胆热，又有大便泄泻之脾寒，即为胆热脾寒证；若见舌质淡苔黄燥，或舌质红苔白滑，则多为寒热蕴结证。寒热真假的辨别还需与虚实真假的辨别结合起来综合地、动态地考虑。若身虽热，但欲近衣；口虽渴，但不欲饮或喜热饮；面虽赤，但色嫩，见于两颧；虽烦躁，但形瘦神靡；四肢虽热，但身前不灼；小便虽短，但清而不浊；大便虽结，但少而不热；脉虽大，但按之不实；舌虽红，但滑润；苔虽厚，但色不黄等，则是真寒假热。反之，若身寒，反不欲近衣；口不甚渴，但喜冷饮；面色虽晦，但目光有神；虽神昏，但有谵语、躁动；四肢厥冷，但身前灼热；小便虽长，但浊而不清；大便虽利，但量多而臭；脉虽沉，但按之有力；舌虽淡，但少津；苔虽薄，但色多黄等，则是真热假寒。此外，对于寒热真假或虚实真假，还可采用试探性的治疗（一般1～2剂），观察药后反应以判断其正确与否，若药后症状减轻，说明判断正确，依此继续治疗；若药后症状加重，说明判断有误，则需酌情反其道而行之。 譬如妇人腰痛，夜间及晨起重，活动后痛减，少腹冷痛，带下量多等，貌似虚证寒证，但若妇科B超显示有较多盆腔积液，则可能是清肝利湿汤证，乃因湿热蕴郁下焦，阻滞经络气血所致，则为实证热证。 一般而论，遇热病情发作或加重者，多属热证；遇冷病情发作或加重者，多属寒证。病变部位或红、或肿、或热、或痛及遇热加重者，多属热证；病变部位喜热喜暖或遇冷加重者，多属寒证。 寒热虚实辨证还需注意辨别一种特殊的热证，如李东垣《脾胃论》所说：“故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”其寒热或高热，貌似实证热证，但其病因病机则为饮食劳倦损伤脾胃，脾胃元气不足，清阳下陷，阴火上冲而然。余曾以此理论为指导用升阳益胃汤治愈两例成人斯蒂尔病的高热患者。 四、辨病位 病位是指病症表现的位置，辨病位就是确定病症发生所在的部位。它包括表里、气血、脏腑、经络等。它既是辨病症、辨虚实、辨寒热的继续与归纳，也是中医学整体观念在诊断疾病中的具体体现。致病因素作用于人体发病时，一般总是有一定的部位，如脏腑、经络、五官九窍、四肢百骸以及气血津液等都可能成为病位。病位不仅要落实到脏腑经络等具体部位上，而且要从整体观念出发，来探求真正病位之所在。如咳嗽病，明显的是病位在肺，但正如《素问·咳论》所说，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，中医学的病位，并非单指病症表现的具体部位，而是指病症表现的本质位置。如咳嗽，病位表现在肺，但若伴见“口苦，按之心下满痛”等症，则往往是胆热上逆于肺所致，其本质病位在胆，等等。 此外，病证传变的层次也是病位，如表、里、卫、气、营、血等。常用定病位的方法有：表里定位法，是病证横向传变的定位方法，在外感病证中被广泛运用，六经病证中，三阳主表，三阴主里，少阳为半表半里；温病的卫、气、营、血，则是病邪由表入里的顺序排列。三焦定位法，是病证纵向传变的定位方法，常在温热病证中运用。上述两种辨病位的方法，虽然在外感疾病辨证时最常用，但也常用于疑难杂病的辨证。对于内外妇儿各科杂病，最常用的是脏腑经络定位法。但在应用脏腑经络定位法时，必须强调，既要注意到病变的具体部位，更要按照中医学的整体观念，全面考虑，以求其本。 五、辨方证 辨方证，即方证辨证，又称“方证相应”或“方证对应”。辨证施治是中医诊疗疾病的基本方法和原则，在辨证施治的理法方药这个体系中，方药占据着核心地位。因为“辨证”的目的是为了“施治”，而“施治”的手段之一就是“方药”，如何使“方药”的治疗作用（即疗效）得到提高，方证辨证的准确与否则是关键。方证辨证的“方”，包含该方组成的药物，方证辨证的“证”，则是对患者的症状、体征、体质、时间、病因、病机、病证、病性、病位等的分析和归纳。因此，方证辨证或方证对应中的“证”，不仅仅是一组症状群，还包括舌脉变化、体征特点、体质因素、环境因素、气候因素、发病因素、遗传因素、传播途径等中医基本理念指导下的各种辨证因素。正如经方大家胡希恕先生所说：“以八纲为基础理论之方证，既涵方药，亦涵相适应的证，既有理，亦有法；每一个方证都是经过几代、几十代反复实践验证取得的经验总结。方证对应长期应用的经验，产生了六经辨证理论体系，而六经辨证理论的形成，则更能正确指导辨方证，求得方证对应。方证对应不是简单的方和证的'对号’，而是涵盖了方与证、药与病情的严格对应，即寒、热、虚、实、表、里等的对应。中医所有的辨证方法和理论，最终都要落实到方证对应；方证对应是中医所有辨证方法的尖端。” 对于方证辨证的运用方法，余冒昧提出以下几点： （一）抓方证主症 古代方书（包括《伤寒》《金匮》《千金》《外台》等）所论述的条文，无论详略，都是某方所治主症的典型症状；时方、经验方也同样有所治主症及其典型症状（如《脾胃论》《温病条辨》等），因此，熟记原条文的论述（包括经方、时方、经验方）是运用某方的基础。此外，主症并非单指患者主诉所告知的症状，而是要通过问诊（包括主诉外的症状、病史、家族史、用药史、药后反应等）、腹诊、理化检查结果等，以期发现某方证的辨证要点，如无论主诉是发热、咽喉痛、关节痛，还是上腹胀，等等，只要刻诊或既往有复发性口腔溃疡，则往往可能是甘草泻心汤证（这是从症状上抓主症）；再如主诉是咳嗽，但若腹诊时“按之心下满痛”，则可能是大柴胡汤证（这是通过腹诊抓主症）；又如成年女性少腹痛，腰痛，晨起前甚，活动后减轻，B超检查示：盆腔积液，则往往是湿热蕴积下焦之清肝利湿汤证（这是借助仪器检查结果抓主症）。 （二）掌握方证病机 每首方剂（包括经方、时方、经验方）所治病症，无论原条文论述的详略，都可通过分析概括出它的病机，这种将某方所治的病症经分析而概括出的病机，称之为“方证病机”。临床时，即便患者的主要症状与某方所治的主症不尽相同，或完全不同，但只要在病机上与某方的“方证病机”相同，就可选用该方以治疗，这就是所谓的“异病同治”。 （三）直觉思维的培养和训练 直觉思维是方证辨证用于临床的常见思维形式，也称非逻辑思维，它是一种没有完整的分析过程与逻辑程序，依靠灵感或顿悟迅速理解并作出判断和结论的思维。这是一种直接的领悟性的思维，具有直接性、敏捷性、简缩性、跳跃性等特点，可以认为它是逻辑思维的凝聚或简缩。直觉思维存在于每个人心中，要靠自己体悟来唤醒与激发，还可以通过培养与训练，提升直觉思维能力。 如何培养与训练自己的直觉思维？可从以下三方面加以努力：①要有广博而坚实的方证基础知识，这就需要多读书；②要有丰富的方证辨证临床经验，这需要多临证，多思考，反复实践，善于总结（包括成功的经验和失败的教训）；③要有敏锐的观察力，特别是把握整体与全局的能力，能够较快地审查全面，看清全貌，才能熟练地运用于临床。总之，只有通过长期艰苦学习、认真思考和反复临床实践的医生，才能迸发出直觉思维的火花，才能够进行直觉的方证辨证。 以上是余辨病与辨证相结合及方证辨证方法简介，对了解本书内容或有裨益，但谬误与偏见在所难免，知我罪我，一任诸君。 |
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