|
2022.8.28 百日筑基第三十天 我们先来看一则孙文恒的医案 吴九宜先生，每早晨腹痛泄泻者半年，粪色青，腹膨哼，人皆认为脾肾泄也。为灸关元三十壮，服补脾肾之药皆不效。 注:膨脖(peng heng)，腹部膨大貌。 [晨泻、五更泻]
对于这种情况我们可以服用补脾肾的药，可以灸关元穴等等。吴九宜先生确实这样做了，但是都没有效。他自己也读过医书，也明白一部分医理。 自亦知医，渭其尺寸倶无脉，惟两关沉滑，大以为忧，以人言泄久而六脉將絶也。 他摸了一下自己的脉，发现自己的脉尺寸俱无，唯有两关沉滑。碰到这么一个脉的时候，结合他病变半年了，结合脉沉细，先入为主的从虚考虑，那么我们也会认定这个脉提示虚证，什么虚呢？六脉将绝啊，人亦将绝啊。他是这么解读这个脉象的。于是大以为忧。 予为诊之日:君无忧，此中焦食积痰泄也，积胶于中，故尺寸脉隐伏不见。法当下去其积，诸公用补，谬矣! 于是请孙文垣治疗，孙文垣说你没事，是中焦食积痰泄，是中焦食积变成痰湿阻滞中焦引起来的的泄泻。为什么呢，关脉沉滑提示中焦有积滞，为啥其余脉浮取中取沉取不见？因为中焦食积痰滞把阳气给它郁闭住了。所以这是实证，应该用下法。
“有故无殒，亦无殒也” 黄帝问日:妇人重身，毒之何如?歧伯日:有故无殒，亦无殒也。帝日:愿闻其故何谓也?岐伯日:大积大聚,其可犯也，衰其大半而止。有故无殒，亦无殒。 这就是说有病则病当之，无病则人当之。人虽偏虚，而病症偏实。属于中焦实证，因此应该用下法。且不但要下，而且要抓住时机赶快下，若当正气不支的时候，再就没有时机使用下法了。 以丹溪保和丸二钱，加备急丸三粒，五更服之，巳刻下稠积半桶，胀痛随愈。次日六脉齐见。再以东垣木香化滞汤，调理而安。 [备急丸&保和丸] [木香化滞汤] 以半夏为君，配了橘皮草豆蔻木香生姜炙甘草来温运中焦，然后同时佐用小剂量的柴胡枳实当归红花来流通中焦气机。实际上这首方以温运中焦为主的。在食积泄下以后，使用它来温运中焦、流通中焦的气机，恢复中焦气机的升降出入。 望诊:身体偏消瘦、面色偏萎黄 症状:腹痛腹泻半年，纳差 思考:孙文垣依据关脉沉滑，果断辨证、投剂起沉疴，对于我们的治疗有何启发? 同一个脉象，对病机的解读不同，治法和疗效也不同。 脉象:尺寸两脉不见，仅两关沉取得滑象 临床上，辨脉是需要明理的，而不仅仅是某一个脉象对应某一个病机，对应某一个证。我们在临床上应该经常碰到这样的情况，只要我们留意，我们就会发现不靠明理，我们对脉象的使用真的是不容易的。你比如： 老年人的发热，切脉时，脉象表现为浮取的力度最大，同时略偏弦，此时如解读为浮弦脉或浮紧脉，那么辨证应辨为外感发热，治宜麻黄汤、九味羌活汤、荆防败毒散等方。 如果在脉象解读、病证判断以及方药选用上出现了方向性错误，这对一个老年患者来说是致命的。 思考:临床上，我们该如何分辨内伤和外感? 东垣说：古人以脉上辨内外伤于人迎气口，人迎脉大于气口为外伤，气口脉大于人迎为内伤。此辨固是，但其说有所未尽耳。
[人迎脉&气口脉] “察脉必以人迎、气口分内外伤之因者，乃学诊脉之要道也。右手关前一分为气口者，以候人之脏气郁发与气兼并...以食气入胃，淫精于脉，脉皆自胃气出，故候于气口。左手关前一分为人迎者，以候天之寒暑燥湿风火中伤于人，其邪自经络而入，以迎纳之，故日人迎。 ——《脉诀直掌·李杲》 总结如下 外感寒邪，则独左寸人迎脉浮紧，按之洪大。 内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍，伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉。 李东垣提出，内伤脾胃的病症，往往是右手气口脉大于左手人迎脉。 若饮食不节，劳役过甚，则心脉变见于气口，是心火刑肺，其肝木挟心火之势亦来搏肺，经云:侮所不胜，寡于畏者是也。故气口脉急大而涩数，时一代而涩也。 在内伤不足的基础上，气虚则脉表现为大。气虚且阴火内生，则脉象表现出急、数。气虚基础上兼有积滞，脉象可以表现为涩、时一代。他在这虽然记录了脉象，实际上他拿脉象在说理，我们拿这个理去理解这个脉象，当然并不是说一个病人这几个脉象能同时出现。出现了哪一个脉象，我们就用哪一个脉象所隐藏的道理来去认识它就可以了。 若不甚劳役，惟右关脾脉大而数，谓独大于五脉，数中显缓时一代也。如饮食不节，寒温失所，则先右关胃脉损弱，甚则隐而不见，惟内显脾脉之大数微缓时一代也。宿食不消,则独右关脉沉而滑。经云，脉滑者，有宿食也。 李东垣认为内伤中焦积滞时，可摸到右关脉偏沉偏滑，前面孙文垣医案中便验证了这一点。 ➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻ 本文为灵兰视频课程文字整理。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时联系。转载请保留版权信息。 高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。 整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。 |
|
|
