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容量超负荷心衰是全球最常见住院病因之一。年龄或心衰病情相对较轻患者通常可用袢利尿剂减轻充血，但其对大量利尿剂耐药老年患者疗效欠佳。8月27日，在ESC 2002年会上，ADVOR研究组发布乙酰唑胺治疗急性充血性心力衰竭伴容量超负荷患者试验结果，并在线发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。这项多中心、双盲、随机试验在519例患者中比较了袢利尿剂联用乙酰唑胺与袢利尿剂联用安慰剂，结果表明乙酰唑胺组3日内成功减轻充血患者比例高于袢利尿组。NEJM同期配发的社论指出ADVOR试验终点具有临床意义，由于乙酰唑胺已上市，试验结果或可立即用于临床实践。然而，由于设计试验时SGLT2抑制剂尚未普及，ADVOR研究者排除了接受SGLT2抑制剂治疗的患者，因此无法确定乙酰唑胺对于该人群的疗效。社论认为研究乙酰唑胺与SGLT2抑制剂联用的时机已经成熟。New Decongestion Strategies in an Evolving Heart Failure LandscapeDOI: 10.1056/NEJMe2209997通常由容量超负荷所导致的心力衰竭住院是全球范围内最常见的住院原因之一，应用袢利尿剂减轻充血是大多数患者的治疗重点。尽管这一临床状况在日常工作中十分普遍，但来自随机试验、评估有效疗法的高质量数据却很少。11年多以前发表的DOSE（利尿剂优化策略评估，Diuretic Optimization Strategies Evaluation）试验在心力衰竭伴充血住院患者中比较了不同剂量水平（高强度 vs. 低强度袢利尿剂）和不同给药方式（推注 vs. 连续输注）的治疗策略。尽管规模不大，但该试验提高了充血患者院内利尿剂治疗的证据质量，经DOSE试验证实的“大剂量”利尿剂方案被广泛纳入已发布的指南。然而，对于许多患者而言，单独使用袢利尿剂不足以成功减轻充血，而出院时持续充血是结局不良的预测因子。因此，人们一直十分关注序贯阻断髓袢以外的肾单位其他部位所带来的潜在附加益处，迄今开展的研究主要集中在辅助应用针对远端肾小管的利尿剂，例如噻嗪类或噻嗪样利尿剂（如美托拉宗[metolazone]或大剂量螺内酯）。在这一治疗背景下，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的ADVOR（乙酰唑胺治疗失代偿性心力衰竭伴容量超负荷，Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload）试验数据是可喜的补充。乙酰唑胺是治疗高原病和某些类型青光眼的碳酸酐酶抑制剂，它可抑制近端肾小管的钠和碳酸氢盐离子重吸收，从而产生利钠和利尿作用。该试验表明，在心力衰竭伴容量超负荷住院患者中，与在标准袢利尿剂方案基础上加用安慰剂相比，加用每日乙酰唑胺治疗使更多患者在3日时成功减轻充血（42% vs. 31%），减轻充血这一益处与住院时间缩短相关（但再住院率未降低，该试验统计学功效不足以评估这一结局）。虽然该试验统计学功效不足以评估安全性，但是乙酰唑胺组和安慰剂组不良事件发生率相似。 
图2. 随机分组后第2日早上的累积尿量和尿钠排泄量。该试验有几个显著优势；规模相对大（与在心力衰竭患者中评估利尿剂的其他试验相比）、多中心、安慰剂对照，以及评估的是有临床意义的终点。纳入的患者人群总体上可以代表临床实践现状，患者平均年龄为78岁，且涵盖左心室射血分数整个范围。然而，该试验仅在欧洲一个国家开展，因此所纳入患者的人种和族群多样性有限。该试验一个关键局限性是排除了接受钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗的患者。尽管试验设计中做出这一决定是合理的（设计试验时，这些药物尚未普及，支持其广泛应用于心力衰竭的数据仍在积累），然而排除这一人群对如今在临床上应用这些结果造成了困境。首先，支持SGLT2抑制剂对心力衰竭患者疗效和安全性的数据如今已极具说服力，大多数因心力衰竭住院的患者都有此类药物明确适应证。其次，SGLT2抑制剂作用机制是在近端肾小管（与乙酰唑胺相同的部位），并且SGLT2抑制剂本身也具有（弱）利尿作用。由于该试验排除了SGLT2抑制剂治疗患者，因此我们只能推测乙酰唑胺对于SGLT2抑制剂治疗患者的疗效，两种药物之间可能有累加、次累加或协同作用。乙酰唑胺相较其他辅助利尿剂（如噻嗪类或美托拉宗）的益处和风险尚不明确，但鉴于已知噻嗪类或美托拉宗用药后有发生严重电解质异常风险，因此乙酰唑胺可能具有更好安全性。通过进一步试验来探讨这些问题的时机似乎已经成熟。对新药物开展试验时，其数据用于临床前须经过监管机构审批，而对于乙酰唑胺等已上市药物，试验数据可能可以立即用于临床实践。那么，对于在2022年诊疗心力衰竭伴容量超负荷住院患者的临床医师，他们该如何制定治疗方案？对于袢利尿剂可能有效的患者（例如较年轻、心力衰竭不太严重或新发心力衰竭并且肾功能正常患者），单独使用袢利尿剂可能足以成功减轻充血。然而，对于大量有一定程度利尿剂耐药患者，或者对于袢利尿剂初始疗效不足患者，该试验数据提示乙酰唑胺是加快充血减轻速度的合理辅助用药。未来研究将进一步确定在心力衰竭治疗不断变化的局面中这一策略发挥何种作用。Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume OverloadMullens W, Dauw J, Martens P, et al., for the ADVOR Study GroupDOI: 10.1056/NEJMoa2203094乙酰唑胺是减少近端肾小管钠重吸收的碳酸酐酶抑制剂。目前尚不明确对于急性失代偿性心力衰竭伴容量超负荷患者，乙酰唑胺可否提高袢利尿剂的效率，进而更大幅、更快速地减轻充血。 在此项多中心、平行组、双盲、随机、安慰剂对照试验中，我们将患急性失代偿性心力衰竭，有容量超负荷的临床体征（即水肿、胸腔积液或腹水），并且N末端B型钠尿肽前体水平超过1000 pg/mL或B型钠尿肽水平超过250 pg/mL的患者分为两组，两组均静脉注射标准化袢利尿剂（剂量相当于口服维持剂量的两倍）。在此基础上，一组静脉注射乙酰唑胺（每日一次，每次500 mg），另一组静脉注射安慰剂。随机分组根据左心室射血分数（≤40%或>40%）进行分层。主要终点是充血成功减轻，其定义为随机分组后3天内容量超负荷体征消失，并且无升级减轻充血疗法指征。次要终点包括3个月随访期间由全因死亡或心力衰竭再住院构成的复合终点。本试验还评估了安全性。共计519例患者接受随机分组。乙酰唑胺组256例患者中108例（42.2%）和安慰剂组259例患者中79例（30.5%）充血成功减轻（危险比，1.46；95%置信区间[CI]，1.17~1.82；P<0.001）。乙酰唑胺组256例患者中76例（29.7%）和安慰剂组259例患者中72例（27.8%）发生全因死亡或心力衰竭再住院（风险比，1.07；95% CI，0.78~1.48）。乙酰唑胺治疗与较高累积尿量和尿钠排泄量相关，这些结果与较高利尿剂效率相符。两组肾功能恶化、低钾血症、低血压和不良事件发生率相似。对于急性失代偿性心力衰竭患者，在袢利尿剂基础上加用乙酰唑胺提高了充血成功减轻发生率。（由比利时卫生保健知识中心[Belgian Health Care Knowledge Center]资助；ADVOR在ClinicalTrials.gov注册号为NCT03505788。）
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