心力衰竭的治疗——“新四联”

心力衰竭概况

★ 慢性心衰是多种心血管疾病的终末期阶段，其生存率与恶性肿瘤相似， NYHA III - IV 级患者年死亡率30-40%，高于大多数恶性肿瘤，仅次于恶性黑色素瘤和小细胞肺癌。

★ 治疗心力衰竭是对心脏疾病干预治疗的最后机会，被视为心血管疾病防控的最后一个关口。

★ 近年来，虽然慢性心衰的器械治疗技术有了长足发展，但药物治疗仍是基石，仍是改善患者生活质量、延长生存期的重要而关键的措施。

纽约心脏协会心功能分级（NYHA分级）

心力衰竭严重程度

心力衰竭治疗历史变迁

• 从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂

• 慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂。（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）

治疗——“新四联”

★ 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI )

• ACEI 是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，心衰治疗的基石。

ARB和ACEI作用位点

• 使用方法

①起始剂量和递增方法：小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。

②维持应用：调整到合适剂量终身应用。

③有液体储留者应与利尿剂合用。

④与 β受体阻滞剂合用。

• 不良反应

①与血管紧张素II抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾猪留。

②激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿。

• 禁忌症

①临床上无尿性肾功能衰竭

②妊娠哺乳期妇女

③对 ACEI 药物过敏者

• 慎用

①双侧肾动脉狭窄

②血肌酐水平明显升高（>225μ mol / L )

③高血钾（>5.5mmol/ L )

④低血压者

⑤左室流出道梗阻

• 应用要点

①全部慢性心衰患者必须应用，除非有禁忌症或不能耐受，需终身应用

②注意禁忌症

③一般与利尿剂合用

④与β受体阻滞剂合用有协同作用

★ 血管紧张素 II 受体拮抗剂

• 阻断 RAS 效应：与 ACEI 类似

• 无抑制缓激肽降解作用，无咳嗽副作用

• 一般用于对 ACEI 不能耐受的患者

★ β受体阻滞剂

• β受体阻滞剂可对抗交感神经兴奋性的增强

• β受体阻滞剂具有负性肌力作用，过去属禁忌

• 可降低死亡率

• 适应症

①所有慢性收缩性心衰

②NYHA II - III 级病情稳定

③阶段 B 、无症状性心衰或 NYHA I 级

必须应用，且终身使用

④IV 级患者需待病情稳定后在严密监护下应用

• 应用要点

①小剂量起始，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量。（静息心率降至60次／ min 左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量）

②滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。

③突然停药会导致病情恶化。

④应在利尿剂和 ACEI 基础上加用。

• 禁忌症

①支气管痉挛性疾病（评估后慎用，使用β1选择性阻滞药）

②心动过缓（ HR 低于60次／分）

③二度及以上房室传导阻滞

④有明显液体潴留者

• 应用时注意监测

①低血压

②液体潴留和心衰恶化

③心动过缓和房室传导阻滞

★ 醛固酮受体拮抗剂

• 研究证实在使用 ACEI / ARB 、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗，可使 NYHA 心功能 II ~ IV 级的 HFrEF 患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风险。

• 注意高钾血症和肾功能异常。

• 与袢利尿剂合用，并停用钾盐， ACEI 减量。

★ 中国心衰诊断与治疗指南2018-慢性 HFrEF 患者药物治疗推荐

★ SGLT2抑制剂

• 不良反应

①低血糖风险

• SGLT -2抑制剂单药治疗不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时则增加低血糖风险。

②泌尿系统和生殖系统感染

③糖尿病酮症酸中毒（ DKA )

• 罕见，使用 SGLT -2抑制剂时发生 DKA 及酮症者症状不典型，血糖通常不超13.9mmoL/ L ,被称为'血糖不高的 DKA '。

④血容量不足

• 常见，如初期用药时注意避免直立性低血压和脱水，脱水可能会致血栓栓塞（如脑梗死）,建议定期饮用适量的水，同时脱水还可能致急性肾功能衰竭的发生。

治疗目标

★ 药物治疗是射血分数减低心衰（ HFrEF ）治疗的基石，三个主要的治疗目标是：

( i ）降低死亡率；

( ii ）预防因心衰恶化而再次住院；

( iii ) 改善临床状态、功能和生活质量。

★ 2021年 Circulation 杂志：传统阶梯式方案不能完全满足心衰治疗需求，推荐同时起始β受体阻滞剂与SGLT2i的'新四联方案'。

McMurray JJV , et al . Circulation .143(9):875-877.

心衰'金三角'治疗旧格局改变，开启'新四联'时代

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