 梁某 女 41岁 下肢水肿 2022-7-9 首诊 主诉：双下肢浮肿1周，加重伴胸闷气促3天。 现病史：患者诉无明显诱因出现双下肢中重度浮肿，呈凹陷性，近3天伴有明显胸闷气促，遂至省中医附一就诊，排除心衰、肝、肾、甲状腺等因素所致水肿，遂至我处寻求中医治疗。 现在症：目前神清，下肢中重度凹陷性浮肿，胸闷心悸，无咳喘。面色少华，恶风，右膝疼痛。 既往史：既往有慢性胰腺炎病史。 舌脉：舌淡红，苔薄白腻，脉细。 相关检查：B超示胸腔少量积液。 处理：
 3.建议进行风湿免疫检查。 2022-7-16二诊 病史同前。 现在症：服上方1剂后，小便量增加，双下肢浮肿显减。7剂尽，下肢浮肿基本消除，胸胁痞满、胸闷心悸明显减轻，头痛恶风已减，仍感疲乏大便溏稀。 舌脉：舌淡红，苔薄白，舌下有津，脉细。 处理：
 2.防己黄芪汤X4（单位：g）  2022-7-23 三诊 病史同前。 现在症：服上方后，双下肢浮肿已除，疲乏好转，睡眠转佳。近日湿疹散发。 舌脉：舌淡红，苔薄，脉细。 处理： 1.防己茯苓汤X7（单位：g）  按语 一、概述 水肿病与肺脾肾三脏密切相关，《景岳全书》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”肺失通调、脾失健运、肾失气化，津液输布失常发为水肿。《金匮要略》中指出水肿的治疗原则—“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”西医按水肿的病因可分为以下几类：1、心源性水肿2、肾源性水肿3、肝源性水肿4、营养不良性水肿5、特发性水肿。 二、辨证分析 患者以双下肢浮肿为主诉前来就诊，病属中医“水肿”范畴。本案病机为中焦虚寒为本，水饮不化为标。患者精神疲乏、面色少华提示素体气虚。气虚则津停，阳虚则水湿难化、输布失常，水饮弥漫三焦：上犯于肺则胸闷气促；水饮凌心则心悸；饮停胸胁则胸胁痞满；水为阴邪、易袭阴位则双下肢浮肿；水饮留而不去，膀胱气化失司则小便量少。舌淡红，苔薄白腻，脉细亦为气虚水饮之象。 “急则治其标，缓则治其本”，患者双下肢浮肿，加之胸闷气促、小便量少，当遵仲景“诸有水者，腰以下肿当利小便”，予木防己汤利水消肿；针对饮停胸胁导致之胸闷气促，方中合用茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮，加强利水消肿功效，此乃“提壶揭盖”之法。 二诊患者小便量增，双下肢浮肿显减，胸胁痞满减轻，守方再进3剂。考虑患者体虚，予防己黄芪汤益气祛风利水消肿，以杜生痰之源。 三诊双下肢浮肿已除，精神疲乏好转。本次就诊诉湿疹散发，原方去白术、甘草、大枣等益气健脾之品，加入桂枝、茯苓温经活血、利水消肿，即防己茯苓汤。 三、方解 1.木防己汤 原文：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 配伍：防己利水消肿，导水饮从小便而去；桂枝温化水饮，助膀胱气化而利小便；人参扶正补虚、益气消肿；生石膏清热除烦，针对饮郁发热而设。加入茯苓、芒硝二药意在导痰饮从二便中走。 临床应用：慢性心衰、肺心病、胸腔积液。 2.茯苓杏仁甘草汤 原文：胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。 功效：宣肺化饮，宣导气机。 主治：胸痹，胸中气塞，短气。湿温，两胫逆冷，胸满头眩重疼，妄言多汗，其脉阳濡而弱，阴小而急。 配伍：茯苓利水, 杏仁降气, 二者一利一降, 恢复肺金之宣降功能，宣肺利水以化饮；甘草甘温护中、调和药性。 3.防己黄芪汤 原文：风水（湿），脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。 功效：益气祛风，健脾祛湿。 主治：气虚之风水、风湿证。 配伍：防己利水消肿，导水饮之邪从小便而去；黄芪益气固表、行水消肿；白术、甘草、生姜、大枣健脾益气，以祛生水湿之源。 1 END 1 |
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