病情观察是临床护理工作的一项重要内容，我们今天要分享的就是一起“医生病情变化处理不当，护士病情观察不到位，导致患者未获得抢救时机迅速死亡，进而产生医患纠纷”的案例。
患者李某某因转移性右下腹疼痛10小时于2020年*月*日入某附属医院诊治，入院诊断为：“腹痛查因：阑尾炎？于入院后接受在全麻下经腹腔镜阑尾切除术，术后诊断为急性化脓性阑尾炎。李某某术后接受抗感染，补液，护胃，营养支持等对症治疗。2020年*月*日六时，患者李某某出现病情变化，经抢救无效于当日死亡。
1.医方对患者李某某术前准备不充分、不仔细
2.医方存在漏诊行为，直接导致李某某出现死亡的损害后果
3.术后的治疗、处理不妥当
（1）静脉补钾过程中未监测血钾的浓度
（2）医方在患者李某某出现病情变化后的处理不当
（3）护士病情观察不到位
护士未对患者李某某进行严密观察病情，未按照一级护理的规定巡视患者李某某。据医方的病历资料记载，患者李某某出现了急性心衰的典型临床症状，而急性心衰患者从出现症状至死亡有一个病理生理过程，护士在这过程中没有巡视患者，未发现患者李某某病情变化，存在严重过错。
据病历资料记载，2020年*月*日医方麻醉师还书写的麻醉后访视记录，记录患者的情况正常，而事实上此时患者李某某在前一日已经死亡。
综上所述，患方认为医方的医疗行为违反了医疗常规和规范，存在严重过错，直接导致李某某发生死亡的损害后果，给患方造成了巨大经济的损失、严重的精神创伤，医方应当承担相应的赔偿责任。
1.医院在诊治患者李某某过程中，所有医疗行为均符合医疗规范和准则，因李某某未告知其存在胸闷气促症状，医方对其的诊疗行为得当；
2.李某某在入院时，未如实告知其自身疾病状况，根据死因鉴定，本案发生的根本原因系患方在心脏病变基础上因急性心力衰竭死亡。且李某某在医院的诊治过程中，未曾诉胸闷、气促等症状，体查无明显相关阳性体征，辅助检查未曾显示相关阳性结果。根据某司法鉴定中心的鉴定意见，本案原因力大小为轻微或次要原因。因此，综合本案实际情况，本案的原因力大小应以轻微为宜；
3.患方诉请的各项损失过高，请求法院依法核减。李某某住院费用9680.41元，患方只预付了5000元。患方主张的门诊费用与住院治疗无关，被告在门诊中无过错，不应承担门诊费用；住院伙食补助费的计算标准过高；护理费没有相关依据；交通费不是就医或者转院治疗发生的费用，不应支持。
（一）尸体病理解剖
李某某死亡后，某司法鉴定中心接受医患双方的委托对其尸体进行了解剖出具鉴定结论，明确李某某符合化脓性阑尾炎切除术后，在心脏病变基础上因急性心力衰竭死亡。
（二）医疗过错司法鉴定
1.护士未对患者做好护理记录
被鉴定人李某某于2020年*月*日21:30接受在全麻插管腹腔镜下阑尾切除术，2020年*月*日01:15返回病房，术后医嘱为一级护理，护理记录记载03:15至07:15多次血压偏低，07:15测心率增快，112次/分，护士未报告医生，此后护理记录中也无生命体征记录，2020年*月*日23时至2019年*月*日06:25，有30多个小时没有护理记录。
2.输液量较大，医方未给患者记出入水量
患者每日超过2700ml输液量，而整个住院过程中无出入水量的记录，可见医方护理存在缺陷。
3.护士观察病情不到位与患者死亡的因果关系
从心功能不全发展到心力衰竭死亡有一个病理生理过程，在患者病情变化前30多个小时护士未对患者进行严密观察且无护理记录，影响医生对患者病情的观察。尸检发现患者李某某有肺水肿表现，而医方大量输液无出入水量记录(体重54kg),不能排除短时间内患者大量输液致急性肺水肿，加重心脏负担之可能。
因此医方存在的护理不到位的医疗过错与患者死亡存在一定的因果关系，但患者心脏虽有病理改变而心电图、胸片检查均无明显异常，病程记录2020年*月*日18时之前未发现心脏异常体征，故医疗过错行为与患者死亡关联程度较弱，原因力大小为轻微或次要原因(参与度上限建议为30%)。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院病历、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
本案中，根据某两家司法鉴定中心的司法鉴定意见书，被告对李某某诊疗过程中，因护理不到位，未及时发现病情的危重性，存在过错，该过错与李某某的死亡存在因果关系，被告负次要责任。
被告强调对李某某诊疗过程中，给予李某某2700ml/日的输液量在正常情况下不会发生医疗损害，但因整个住院过程无出入水量的记录，使医生不能及时客观的调整输液量。
被告的诊疗计划是对李某某一级护理，但被告于2020年*月*日23时至2020年*月*日6:25都无护理记录，被告未能举证证明李某某在该时间段体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况是否良好。
依据过错推定原则，被告只有在证明自己没有过错的情况下，被告才可以不承担责任。被告提交的证据不足以免除其责任。因此，被告应承担赔偿责任，本院确定由被告对李某某的死亡后果承担30%的民事责任。本院对被告提出其医疗行为符合医疗规范的辩解不予采纳。
经审查，患方在本次医疗损害中的合理损失共计1215130.41元，因患方尚欠医方医疗费用9680.41元，故医方应当依法赔偿患方除住院医疗费外的各项损失合计361635元[（1215130.41元-9680.41元）×30%]；患方须承担住院医疗费为6776.29元（9680.41元×70%），已预支住院医疗费5000元，尚须支付被告住院医疗费1776.29元，扣除1776.29元后，被告应向五原告支付各项赔偿款359858.71元。
某附属医院于本判决生效之日起十日内向患方赔偿因李某某死亡所致各项损失共计359858.71元。
1.护士应按照护理学教材的规定对患者进行病情观察
护理学教材规定：一级护理的护理要点为每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。
本案中患者的诊断是急性化脓性阑尾炎，已经接受了手术治疗，护士一般情况下不会将这类患者列入病情危重需要严密观察的对象，往往容易轻视对这类患者的病情观察。且本案中的护士还忽略了患者术后生命体征不平稳的问题，在执行医嘱给患者测量生命体征六次后，护士就未再给患者监测生命体征，导致患者死亡的悲剧发生。这种情形值得护士朋友们注意。
2.关于是否给患者记录出入水量问题
在临床中，护士根据医嘱来决定是否给患者记录出入水量，即医嘱要求给患者记录出入水量，护士则按医嘱执行。本案中，医嘱未要求给患者记录出入水量，护士则未给患者记录出入水量，这种情况一般认为护士不存在过错。
但如果患者发生了医疗损害结果，医方可能由此承担赔偿责任。因此，对于手术后且输液较多的患者，如果医生未开具医嘱记录出入水量，护士可以跟医生沟通，明确是否需要记录出入水量并密切观察患者病情，这可以降低医疗损害事件的发生率。
(1)垂危患者：病情变化快，如观察不及时，将错失抢救时机；
(2)疑为未确诊患者：病情复杂，尚未掌握其发生发展规律，在未确诊前，应进行严密的观察，以利于早诊断、早治疗；
(2)新人院患者：通过观察，了解病情；
(4)手术前后患者：对术前患者进行观察，可有助于医师尽快制定出手术方案，并为术中可能发生的情况及预后提供一定的参考依据，对术后患者进行观察，可有助于早期发现病情变化，预防术后并发症的发生；
(5)进行特殊检查和治疗的患者：重点观察治疗或检查后的效果及不良反应；
(6)老年患者及婴幼儿：因其解剖生理上的特点，自体抵抗力差，病情变化快，所以也应作为重点观察对象。
2.1一般状况
对一般状况的观察包括患者的意识、表情、姿势、体位、饮食、睡眠等，精神意识的变化常是由于各种疾病导致高级神经活动功能失调的结果，是病情严重与否的表现，因此，观察病情时，应注意患者有无意识障碍、烦躁、谵妄、嗜睡、定向障碍及手足颤动，体位是否自然，有无强迫体位、瘫痪、角弓反张等，还应注意患者的食欲及有无特殊嗜好等。
2.2瞳孔
瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内或中毒性疾病病情变化的重要指征，正常瞳孔的直径为2～5mm，双侧等大等圆，对瞳孔的观察包括双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏。双侧瞳孔缩小多见于应用冬眠药物和有机磷、吗啡中毒患者，缩小程度与中毒程度成比例；双侧瞳孔散大见于颅内压增高、阿托品中毒；一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失并伴有意识障碍，提示脑受压脑疝；双侧瞳孔散大对光反射消失，多见于临终患者。
2.3体温、脉搏、呼吸、血压
这些生命体征是身体内在活动的一种客观反应，通过对生命体征的观察，可了解机体重要脏器的技能活动情况，并反映某种疾病的病情发展阶段，提示疾病的转归。
(1)体温的观察：体温异常往往是机体机能活动障碍的表现之一，检测体温并注意其变化规律，可为诊断和治疗疾病提供重要资料。如伤寒患者表现为稽留热；败血症、风湿热、重症肺结核患者体温表现为弛张热。
(2)脉搏的观察：脉搏直接反映心脏、大动脉、循环血量的情况，也间接反映其他组织器官的变化，体温升高时脉搏也相应增快，若反而减慢，则应考虑是否有伤寒；奇脉时应考虑是否有心包积液和缩窄性心包炎。
(2)呼吸的观察：正常呼吸16～22次／rain、节律规则、呼吸过快或过慢常为早期呼吸衰竭的征象；吸气性呼吸困难并有“三凹征”，说明上呼吸道阻塞；呼气性呼吸困难多见于支气管哮喘、肺气肿等。还应注意患者的呼吸气味，如肝昏迷有肝臭；糖尿病昏迷者有烂苹果味；尿毒症昏迷者有氨味等。
(3)血压的观察：血压的高低直接影响组织器官的血液供应，测量血压时应注意收缩压、舒张压、脉压差，一般收缩压<60mm Hg，说明休克严重，有时血压无改变，但脉搏减弱，也是病情恶化的标志。
2.4皮肤黏膜
某些病情变化可通过皮肤黏膜反映出来，一般应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度和有无皮疹、出血点及水肿等，如肝胆疾病患者有皮肤巩膜黄染；肝硬化患者有蜘蛛痣；皮肤黏膜还可提示微循环情况，如面色苍白、皮肤湿冷、四肢末端及口唇紫绀，说明微循环灌注量不足；口唇樱红色是酸中毒的象征；口腔黏膜内有白色小点与广谱抗生素大量应用而引起霉菌感染有关。
2.5大小便及排泄物
(1)对大便的观察：患者长期卧床，肠蠕动减弱及排便习惯改变，常引起便秘，对高血压和心脏病患者，需特别注意患者排便情况，以防止便秘，观察时应注意大便的次数、性质、量、气味及有无寄生虫等。大量黏液便多见于肠道炎症；兼有血液多见于痢疾、肠套叠；洗肉水样或红豆样大便多见于坏死性肠炎。
(2)对小便的观察：小便的情况反映肾功能，也反映机体循环、内分泌及其他机体被破坏的情况，正常尿液每天1000～2000ml，色淡黄、透明，新鲜尿液无特殊气味，放置一段时间后有氨味。当泌尿系统或身体其他器官有病变时，小便常会发生相应改变，排尿时可有尿频、尿急、尿痛或排尿困难、尿的质和量也发生改变，如多尿、少尿、尿闭、血尿、氨尿、蛋白尿、乳糜尿等情况。糖尿病患者尿量增多并有甜味；有机磷农药中毒患者尿有大蒜味；休克患者每小时尿量<17ml，应考虑肾功能不全；下腹部术后患者小便带血，应注意有无误伤膀胱；急性心力衰竭患者使用强心利尿药后及肾病综合征患儿使用激素和利尿药后应注意排尿量是否增加。
2.6呕吐物
呕吐物是胃或小肠内容物由于肠蠕动增加进入食道，通过口腔而排除体外的现象。如呕吐物不慎吸入可造成窒息或吸人性肺炎。应注意观察呕吐物的量、性质、气味及呕吐时的情况，如吐血时先有恶心，首先应考虑上消化道出血；呕血前无恶心而有咳嗽，则应考虑是否为呼吸道咯血；低位性肠梗阻时，呕吐物呈粪水；颅内压增高时，呕吐呈喷射状。
2.7痰液
正常人的痰液呈无色或灰白色黏液样，在病理情况下痰色常有以下改变：黄色或黄绿色的脓性痰表示支气管或肺的化脓性炎性反应，如肺脓肿、支气管扩张症；绿色表示为绿脓杆菌感染；粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭引起的急性肺水肿；铁锈色痰是肺炎球菌肺炎的特征，也见于肺梗死。
2.8各种引流液
胃液一般为墨绿色(混有胆汁)，若为鲜红色提示胃内有出血；若为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。当患者胃液出现颜色或性质的改变时，应及时通知医师，并给予相应处理。
2.9用药后反应
护士的职业特性决定了护士处在监测药品不良反应的最佳位置，尤其是护士对患者用药过程中负有监护的职责。特别是当下新药层出不穷，要在掌握患者所用药物的作用、用法、用量及注意事项的基础上，通过加强用药前后的观察、询问，对重点患者重点观察、特殊患者特殊观察、一般患者细心观察，利用学到的药品不良反应概念和判断知识，正确进行不良反应与疾病本身临床症状的鉴别，判断患者的不良反应，反馈给医师。
参考文献：
1 曹伟新，李东之．外科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：432．
2 杨宝峰，苏定冯．药理学[M]．北京：人民卫生出版社，2013：136
3 庞巧梅. 消化性溃疡的病情观察及护理[J]. 当代护士，2011，11：12
4 杜鑫. 临床护理用药安全管理的研究现状[J]. 护理研究，2016, 2817: 2819
图文来源：知护圈整理自凯华律师团队、中卫护研院
本期责编：仇家兴
-THE END-
