处理慢性肾脏病，要记住“强、中、弱”3个要点

慢性肾脏病的特征包括3个：肾功能衰竭、蛋白尿、肾性血尿。

虽然水肿、高血压、贫血、电解质紊乱等等临床表现，也常发生于肾病患者身上，但不具有高度特异性，其它疾病的患者也常见。指南规定的慢性肾脏病诊断标准，是肾衰、蛋白尿、肾性血尿持续3个月。

那么，这三个肾病指标，是否具有同等的危害呢？还是有区别的。我们在肾脏的管理中，应该注意到它们的区别：

肾功能，强控制

蛋白尿，中控制

血尿，弱控制

为什么这样说呢？

1.肾功能，强控制

这是因为肾功能代表着慢性肾脏病患者的预后。改善肾功能、保障肾功能不发生恶化，是慢性肾脏病治疗的根本目的，凡是与这个目的相悖的措施都要警惕；对肾功能虽然无害、但也没有帮助的改善措施，要调低优先级。

比如可以活血祛瘀、改善肾功能的中医药；减轻肾小球内压、延缓肾功能下降的普利/沙坦/列净类药物；阻断肾功能进展的激素/免疫抑制剂。这些药物，是慢性肾脏病的主要药物。

而肾毒性药物，比如解热镇痛药、氨基糖苷类抗生素、一代头孢、马兜铃酸类药物，则需要警惕，能不用则不用。

2.蛋白尿，中控制

许多人认为激素和环磷酰胺等免疫抑制剂，是降蛋白药物，这样认为倒不能说错，确实有降蛋白作用。不过，用它们的目的，是为了阻断炎症和肾功能进展，而降低尿蛋白是顺道的作用。急性间质性肾炎，几乎没有蛋白尿，也用激素，是为了降蛋白吗？当然不是，是为了阻断肾功能恶化。

而有的药物，比如他汀类药物、列汀类药物等，严格来说还包括维生素D，它们可以降低尿蛋白，但不能改善肾功能（至少目前为止没有发现它们有保护肾功能的证据），所以优先级就要调低。可以用它们来降血脂、降血糖，但是肾功能受到威胁的时候，不能指望它们对肾功能有多大帮助，不能因为它们把尿蛋白降低了就沾沾自喜。

有的患者降蛋白心切，于是去寻找奇奇怪怪的秘方、偏方，搞坏了肾功能，这不是舍本逐末吗？

普利/沙坦类药物，会降低尿蛋白、升高血肌酐，看似对肾功能不利，为什么还能成为护肾药物？其实它降尿蛋白的幅度有限，许多药物降尿蛋白比它更显著，反而在延缓肾功能下降速度方面，普利/沙坦可以发挥作用。如果仅看短期，它并不利于血肌酐，但长期来看，它对最终的肾功能结局有利。许多肾友认为它是降压药，或是降蛋白药，其实它更重要的身份是肾功能保护药。

近日，FDA通过了一项新药的审批规则：如果一种新药可以降低尿蛋白，即使暂时它还没有得到肾功能获益的证据，也可以先批准上市，上市后再研究其是否对肾功能有益。这条新规加快了肾病新药的研发速度，对肾友是一个有利的好消息，同时提高了尿蛋白的地位——但绝不代表把尿蛋白当做治疗目的。如果后续的临床试验中，发现患者尿蛋白降下来了、肾功能却依然在恶化，那么该药物仍然要退出肾病领域。

3.至于血尿，弱控制

为什么呢？因为它的风险比较小，只是在量非常大的时候，有可能堵塞肾小管（可逆的），只建议大量血尿、肉眼血尿进行药物干预。

而普通的血尿，并不伤害肾脏。回顾性研究发现，单纯肾性血尿的患者，尿毒症发生率约为0.7%，这一风险高于普通人，但比蛋白尿患者低十倍。

血尿的风险，主要在于其未来可能伴发蛋白尿，而蛋白尿会损伤肾脏，所以需要定期复查。如果当下把血尿消除了，以后不复查，有可能在出现蛋白尿时全然无知。如果当下没有消除血尿，而坚持定期复查，以后出现蛋白尿或是高血压等肾损害因素时也可以及时解除。所以血尿可以治，一定程度上可以降低风险；但不是必须治，定期复查是更好的规避风险的方式。

评价肾病治疗效果的时候，也应按照这个排序：优先看肾功能，其次看尿蛋白，最后再看血尿。