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延髓外侧梗死，面神经核以下的病灶，患者表现为中枢性面瘫，似乎有悖常理，以往的知识是核上性病灶，才引起中枢性面瘫，核本身病灶为周围性面瘫，延髓病灶很少会出现面瘫症状。这一例延髓梗死却导致了面瘫。患者男，57岁，因头晕、头痛12小时入院。既往高血压病史。12小时前无明显诱因出现头晕，右额颞部疼痛，较剧烈，伴恶心、呕吐胃内容物数次，有饮水呛咳，声音嘶哑。查体: BP 164/94mmHg，神志清，精神不振，声音嘶哑，Horner征阳性，可见水平眼震，右侧中枢性面瘫，伸舌居中，左侧面部及肢体痛温觉减退，共济运动基本正常。下面是患者入院后3天复查的磁共振，除了延髓病灶，没发现其他新病灶。也许你会说，这是延髓梗死的特殊类型，Avellis综合征，没错，患者以球麻痹、偏身感觉障碍和Horner征为主要表现，是Avellis综合征的特点。但中枢性面瘫怎么解释呢？难道皮质核束先下沉到延髓，来个海底捞月，再反折向上到达脑桥面神经核？事实就是如此，文献上就是这样解释的。看文献上一例左侧延髓梗死导致的左侧上运动神经元（UMN)性面瘫。下图解释了中枢性面瘫的解剖学基础。原来支配面神经核上半部的皮质核束，在面神经核水平一分为二，支配双侧面神经核，而支配下半部分的纤维，先下沉到延髓，再交叉到对侧，只支配对侧面神经核的下半。本患者延髓的病灶，应该是损坏了已经交叉过来的海底捞月的纤维，即上图E处，所以表现为同侧的中枢性面瘫。不难看出，延髓病灶要导致中枢性面瘫，要满足以下条件，病灶位置较高，且相对靠近中线。不然像上图中的C和D处病灶，就不会出现面瘫症状。 小结 1 由于延髓内部结构复杂，核团众多，病灶大小、部位稍有差别，就会出现不同的表现，除了延髓外侧梗死的典型表现“前共交火球”之外，也常会遇到其不典型表现。包括: 剧烈头痛，病灶同侧偏瘫，复视，肢体发凉，还有今天这例更为少见的中枢性面瘫。 2 Avellis综合征的病灶位于下橄榄核和延髓背外侧之间，位置相对靠近中线，这里的病灶有可能累及下沉后交叉过来的纤维，而出现同侧的中枢性面瘫。但由于文献较少，不知道中枢性面瘫在Avellis综合征患者，是否发生率较高。 可见，延髓梗死所致的面瘫一定是中枢性的，既可以同侧也可以对侧。
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