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臀部与髋前部软组织痛 【诊断要点】 1.臀肌筋膜痛损伤机制和临床表现 (1)损伤机制:臀中肌前部肌腹在臀部深筋膜下，未被臀大肌所覆盖，司髋内旋外展。人体弯腰时，腿部固定于屈髋伸膝位且有髋内旋的姿势下，臀中肌前部与阔筋膜张肌等长收缩(肌紧张)。
在缺乏防备的情形下，躯干突然向前扭转时使髋关节极度外旋并伸髋，在臀大肌与臀中肌前部两肌交界处(臀肌间沟区)筋膜可产生较大的剪切应力，致使臀肌筋膜拉伤甚至撕裂。结果造成臀部筋膜间隙内肿胀、出血、压力急剧增高及臀中小肌痉挛，从而导致臀痛与下肢放散痛。 慢性损害者多因人体长久在弯腰或坐位屈髋情形下工作，臀部肌筋膜过度被动伸引牵拉而缺血、变性与挛缩所致，或者由于急性损伤日久失治转化而成。臀部肌筋膜的挛缩粘连位移，可导致髂骨后倾，累及周围皮神经，产生持续性腰整痛及下肢痛。 (2)临床表现:臀部剧烈疼痛，有烧灼感或酸胀转筋感，弯腰或坐位均加重臀痛。起坐困难，行走时下肢呈髋外展位跛行，大多出现下肢牵涉痛、发凉与麻木。臀大肌外上缘臀肌间沟区局部明显压痛，反复发作者每可摸及斜行的硬条索状物。臀中肌前部及臀小肌肌止、阔筋膜张肌、梨状肌上孔臀上神经出口处或髂胫束出现压痛及下肢放散痛。股骨头内旋(转位)且同侧下肢缩短，直腿抬高试验可为阳性。
2.梨状肌损伤机制和临床表现 (1)损伤机制:梨状肌起自骶骨盆面，向外通过坐骨大孔后形成狭细的肌肉及肌腱，抵止于股骨大粗隆尖端。 正常人坐骨神经大部从梨状肌下孔穿出，沿股后侧下行，当躯体突然扭转闪伤而髋部过度内旋时，可使臀中肌后部和梨状肌致伤，后者其周围形成炎症性纤维索环而卡压累及坐骨神经，尤其在坐骨神经有解剖变异的状态下，由于梨状肌损伤性痉挛，神经受到刺激与压迫更为严重，产生持续性臀痛及下肢放射性疼痛。骶髂关节损伤错位亦可引起继发性梨状肌损害，要注意鉴别。 (2)有典型的“坐骨神经痛”，即臀痛及同侧下肢外后侧放射性疼痛与麻木，坐位加重，行走无力甚至跛行。久病者出现臀部肌肉与下肢肌肉萎缩，小腿后侧或外侧感觉减退，踝反射降低或消失。 循梨状肌表面投影位置可触及其肌腹隆起变硬及深压痛，臀中肌后部、坐骨神经、臀上神经与臀下神经均有压痛。股骨头外旋(转位)同侧下肢缩短，直腿抬高试验阳性，梨状肌紧张(髋内旋)试验阳性。 3.股内收肌与髂腰肌损伤机制和临床表现 (1)损伤机制:股内收肌与髂腰肌是髋关节前侧的重要肌肉。 股内收肌起于耻骨上，下支，斜行呈扇形向外下止于股骨干，司髋关节内收及外旋运动。 髂腰肌由起自腰椎的腰大肌和起自骼骨盆面的髂肌联合组成，经腹股沟下方走行止于股骨小粗隆，司髋关节屈曲及外旋运动。 人体躯干伸直、髋外展位时突然扭转(髋内旋)，可使该肌损伤，引起髋痛及下肢痛。长期跪姿和坐位下髋关节屈曲外翻位，亦可引起该肌缺血变性与挛缩，可导致髂骨前倾，累及股神经及闭孔神经而引发疼痛。 (2）引起髋部侧痛及下前侧或前内侧疼痛，与坐骨神经痛可作鉴别。患者卧位或坐位不能抱膝与撇腿，行走时不能屈髋而难以抬腿。股内收肌耻骨上支与下支附着处，髂腰肌股骨小粗隆附着处、股神经、闭孔神经和腰大肌均有压痛。股骨头外旋(转位)同侧下肢延长，直腿抬高受限，股神经紧张(髋过伸)试验阳性。 【手法治疗】 1、臀肌筋膜痛及下肢(外后侧)放散痛臀中小肌痉挛严重的病例，应选用侧卧位臀中肌肌起与肌止的下肢顿拉手法或仰卧位髋关节回旋(外旋与内旋)顿拉手法。两种手法可交替应用，常有立竿见影之效。手法后要将臀中小肌捋顺平复。 2、梨状肌损害性臀部痛及下肢放射痛 应选用仰卧位髋关节回旋(内旋)顿拉手法或仰卧位髋关节内旋拔伸手法。两种手法可交替应用，通常前者比较强力，适宜于青壮年患者;后者施力比较适中，适宜于中老年患者。手法治疗后一般要辅以坐骨神经与臀上神经药物阻滞治疗，疗效更佳。 3.髋前部痛、下腹痛及下肢(前侧)放散痛 应选用仰卧位髋关节回旋(内旋)顿拉手法或仰卧位髋关节内旋拔伸手法。手法治疗前要做股内收肌肌起(耻骨上下支)与髂腰肌肌止(股骨小粗隆)点穴手法;手法治疗后要做股内收肌群肌腹提捏手法和腹部腰大肌点穴手法，增强肌肉松解作用。 ↓手法图文↓ 臀部与髋前部软组织痛的病例，常伴有骶髂关节错位。臀肌筋膜痛及肌痉挛可引起髂骨后倾(骼后上棘后下位移)，髂腰肌、股内收肌痛及肌痉挛可引起髂骨前倾。所以，治疗该病症需要注意同时以手法整复骶髂关节错位，否则达不到预期效果。临床上遇到腰椎间盘突出症病例，往往要从“腰-盆-髋”整体性着眼，也就是说，腰椎间盘“突出”不等同于腰椎间盘“突出症”，后者涵盖椎管内外所有骨性与软组织性损害因素。 【临床应用】 腰椎间盘突出症患者，查有臀部与髋前部软组织痛：臀肌筋膜痛，梨状肌损害性痛，髋前部软组织痛;单(双)下肢痛，两下肢不等长(股骨头转位)，直腿抬高试验阳性，腰伸展屈曲加压试验，伴有骶髂关节错位。经手法整复腰部脊柱，骶髂关节，臀部及髋前部软组织损害性位移，平均治疗3~4次，明显减轻或缓解。 |
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