手术实践 | 胃肠外科手术缝合技术（三）

涅槃大将 2022-09-08 发布于湖北

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胃肠外科手术中规范应用各种缝合、吻合技术和选择合适材料对减少术后并发症具有重要意义。

三食管空肠吻合

食管空肠端侧吻合操作技术要点为：（1）全胃游离后，下拉腹段食管，充分暴露预离断食管。（2）腹腔内用荷包缝合器夹紧预离断食管近端，置入荷包针，行荷包缝合。（3）紧靠荷包缝合器切断食管，将钉砧置入食管，收紧荷包，结扎荷包线。（4）距离Treitz 韧带15～20cm切断空肠。（5）将圆形吻合器杆身插入远端空肠，离断端5～7cm处空肠对系膜侧旋出吻合器尖端。（6）将中心杆和吻合器钉砧对合，调节合适的成钉高度后等待15s，击发完成吻合，退出吻合器。（7）直线切割吻合器关闭或手工缝合远端空肠残端。

端侧吻合的优点是：（1）技术难度低、易掌握，一次成型，手术时间短。（2）对于食管游离度要求低，只需要游离预切断食管上方3cm左右食管即可满足吻合。（3）可获得更高的食管切缘，尤其对于SiewertⅠ型和Ⅱ型食管胃结合部癌病人。受限于食管及空肠直径，相较于侧侧吻合，端侧吻合术后吻合口狭窄的发生率更高，尤其在吻合位置高、吻合时向下过度牵拉食管的情况下，吻合完成后由于食管的弹性回缩，更容易发生狭窄。

食管空肠侧侧吻合的所有操作均可在腹腔镜下完成，其吻合口径比圆形吻合大，术后吻合口狭窄的发生率较低。其常见两种方式，包括食管空肠功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FETE）和食管空肠顺蠕动侧侧吻合（Overlap）。FETE 操作要点为：（1）游离食管并用直线切割吻合器切断食管，距Treitz 韧带20 cm 处用直线切割吻合器离断空肠，将远端空肠上提至食管左侧。（2）食管左侧缘及远端空肠对系膜缘各戳一小孔，分别置入直线切割吻合器两臂，击发完成食管空肠侧侧吻合。（3）采用直线切割吻合器关闭共同开口。Overlap 操作要点为：（1）食管游离和空肠离断同FETE。（2）在食管闭合缘左侧和距离远端空肠闭合缘6 cm 对系膜侧分别开小口，置入直线切割吻合器两臂，击发完成食管空肠侧侧吻合。（3）共同开口采用3-0 可吸收缝线间断缝合或螺旋倒刺线连续缝合。侧侧吻合需要保留较长的下段食管，对于相当一部分SiewertⅠ型和Ⅱ型病人很难保证食管长度和切缘安全；当吻合平面高于食管裂孔时，或者病人肥胖、胸廓狭小，很难获得较好的空间置入直线切割吻合器完成侧侧吻合，易造成组织撕裂、损伤和吻合口张力大等。

图1食管空肠侧侧吻合口图2 关闭食管空肠共同开口

建议：Siewert Ⅰ型和Ⅱ型食管胃结合部癌病人推荐应用圆形吻合器行端侧吻合以获得安全的食管切缘，SiewertⅢ型病人可根据实际情况选择圆形吻合器行端侧吻合或直线切割吻合器行侧侧吻合。

四胃胃吻合

胃-胃吻合主要用于胃中部早期胃癌的保留幽门胃切除术中，保留的胃幽门管长3～5 cm。胃-胃手工缝合中，以幽门部残胃口径确定近端残胃大弯侧拟行吻合的口径，在拟行吻合口两端行全层缝合牵引固定后，先缝合胃后壁。提起吻合口两端的胃后壁，在距两侧断端约1 cm处间断缝合胃后壁浆肌层后，间断缝合胃后壁全层，完成后壁吻合。间断缝合胃前壁全层后，间断缝合胃前壁浆肌层包埋，完成前壁吻合。

胃-胃机械吻合中，以幽门部残胃后壁长度为基准，自胃腔内全层间断缝合胃后壁4～5 针悬吊固定，以直线切割吻合器完成后壁吻合。前壁分两次吻合。在前壁中点全层缝合两侧胃壁悬吊固定，在此线与大弯侧吻合口之间全层缝合两针悬吊后以直线切割吻合器完成吻合。此次吻合要包含大弯侧第1次吻合的顶点。以同法完成剩余小弯侧前壁吻合，以及吻合口至小弯残端的闭合。

建议：推荐使用直线切割吻合器以提高效率，手工缝合可选取3-0可吸收缝线或螺旋倒刺线。

随着国内科学技术的发展，国产吻合器的质量和性能相对进口的来说，差距越来越小。以北京天助畅运医疗技术股份有限公司生产的善愈®吻合器为例：善愈®一次性使用腔镜下直线切割吻合器，在完成消化道重建手术使用中，结合术者的完美手术技艺，胃肠等组织的离断和缝合效果很好，出血和渗血等并发症发生的几率很小，是临床医生的好帮手。