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前言
当你追逐远方的景色，你是否注意过身边的美景。生活中某个角落是否被你遗忘？工作中的某些角落是否也被你遗忘？我们来看这样一个病例。 病例回顾 患者，男性， 65 岁。因「 发现血糖升高 10 余年，血糖控制不佳 1 月」入院。既往有冠心病、高血压病、高脂血症病史，行心脏、血管超声检查。 椎动脉超声检查 - 右侧椎动脉 V2 段管径正常，管壁光滑，彩色多普勒超声示血流信号充盈良好，脉冲多普勒超声示血流频谱未见明显异常（图 1 ）。
- 右侧椎动脉 V1 段管壁不光滑，可见扁平状低回声致管腔狭窄，彩色多普勒超声示血流信号充盈缺损，呈湍流血流信号，脉冲多普勒超声示血流加速，PSV：2.075 m/s，EDV：0.381 m/s，RI：0.816 （图 2-3 ）。
超声诊断为右侧椎动脉 V1 段粥样硬化斑块形成并狭窄，狭窄率为 50%-69% 。图 1 右椎动脉 V2 段血流频谱（ R VA 右椎动脉）图 2 右椎动脉 V1 段湍流血流信号（ R VA 右椎动脉 R CCA 右颈总动脉 R SCA 右锁骨下动脉）图 3 右椎动脉 V1 段血流加速（ R VA 右椎动脉）日常工作中，椎动脉超声检查通常选择高频线阵探头，首先探查 V2 段，然后向近心端追踪扫查。但是，椎动脉 V1 段受走行迂曲、解剖位置较深，以及锁骨影响探头摆放等因素影响，显示较为困难。文献报道左侧显示率约 50% ，右侧显示率较高，约 80% ，加之咱们工作强度大，久而久之，椎动脉 V1 段也就被我们遗忘了。研究显示，椎动脉狭窄是造成后循环缺血，进而引发后循环卒中的主要原因，尤其是椎动脉起始段狭窄，其发生率仅次于颈内动脉起始部狭窄。然后，我们似乎较少诊断椎动脉起始段狭窄，其原因可能是高频线阵探头对椎动脉起始段的显示效果不佳。大多数椎动脉起自锁骨下动脉，亦有少部分起自头臂干、主动脉弓，以左侧起源异常较为多见。椎动脉起始段弯曲角度较大，有研究显示，左侧椎动脉起始段弯曲角度为（91.7±0.9）°，右侧椎动脉起始段弯曲角度为（115.8±1.6）°，且起始位置越低角度越小。由于大部分左侧椎动脉的起始点较低，角度亦较小，所以从血流动力学上来讲，左侧椎动脉的血流速度和压力大于右侧。这也就解释了左侧椎动脉粥样硬化斑块发生的几率高于右侧和左侧椎动脉起始段超声显示率低于右侧。椎动脉狭窄可导致后循环缺血，出现眩晕、恶心、呕吐、头痛、失眠、耳鸣等症状。椎动脉狭窄的诊断方法包括有创性、无创性两大类，其中 DSA 依然是诊断的金标准，但受费用高、有创伤性等因素影响，无法广泛开展。超声检查具有经济、无创、可靠、有效等优点，可作为椎动脉狭窄首选的检查影像学方法。灰阶超声 狭窄原因不同而表现不一，如为动脉粥样硬化，则表现为受累管壁增厚、斑块形成，出现大小不一、强弱不等的异常回声致管腔狭窄或闭塞。 如为大动脉炎，则表现为管壁正常结构消失，向心性增厚，多呈低回声。 彩色多普勒超声 狭窄处血流信号充盈缺损、紊乱，多呈湍流血流信号。当椎动脉闭塞，可无血流信号显示。 脉冲多普勒超声 狭窄处流速加快，如狭窄范围较广或极重度狭窄，流速多不加快，甚至减低。目前，超声主要通过收缩期峰值流速、舒张末期流速、收缩期峰值流速比值对狭窄做出判断。 2020 版的《头颈部血管超声若干问题的专家共识》推荐采用以下标准评估椎动脉狭窄程度。 当然，这些超声表现都建立在超声能够显示狭窄部位的基础上。对于这种情况，我们可以把狭窄远端低速低阻频谱改变作为间接征象，推测起始段狭窄，进而通过多探头联合应用或进一步行其他影像学检查，以明确诊断，不应遗忘它。研究表明，高、低频多种探头联合应用，尤其是高频小凸阵探头，可以大大提高椎动脉起始段狭窄的检出率，准确性与 DSA 相当。我们来看两个椎动脉起始段狭窄的病例（图 4、5；图 6-9 ）。[1] 李秋萍,华扬,王力力,等.椎动脉狭窄性病变对锁骨下动脉盗血程度的影响[J].中华医学超声杂志,2015,12(9):702-706.[2] 钟锐,戴九龙,沈嫱,等.高频小凸阵探头对椎动脉起始段狭窄的诊断价值[J].广东医学,2010,31(8):1024-1025.[3] 国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会血管超声专业委员会.头颈部血管超声若干问题的专家共识（颈动脉部分）[J].中国脑血管病杂志,2020,17(6):346-352.
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