Day1 | 肝细胞损伤相关指标及其临床意义

天涯aobebd0m4x 2022-09-10 发布于河南

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论坛报特邀西南大学附属公卫医院王宇明教授为大家系统梳理肝功能指标的临床意义，并介绍其在肝病中的临床应用，通过10天“教科书”级别的经验分享帮你重建肝功能指标解读思维！

王宇明教授

西南大学附属公卫医院

【阅读要点提示】

1. 全面了解影响转氨酶水平的因素。

2. 了解确定ALT正常值上限所考虑的因素。

3. 掌握转氨酶升高的类型对肝病诊断的作用。

肝细胞损伤相关指标及其临床意义

转氨酶是反映肝细胞损伤的敏感指标，能有效识别肝细胞损伤性疾病（如肝炎等）。转氨酶主要包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）。AST主要存在于心脏、肝脏、骨骼肌、肾脏、脑、胰腺、肺、白细胞和红细胞中。而ALT主要存在于肝脏，是一项更特异的提示肝细胞损伤的指标。正常情况下转氨酶在血清中浓度很低。当肝细胞膜被破坏导致细胞通透性增加，这些酶则被大量释放入血。肝细胞坏死并不一定出现转氨酶的释放，且转氨酶水平与肝细胞破坏间的相关性很差。因此，在急性肝细胞性疾病中，转氨酶绝对数值的升高并不具有提示预后的价值。

转氨酶的正常范围在不同实验室间差异很大，总体范围在10~40 IU/L。尽管不同实验室之间存在细微差异，目前大多数实验室将ALT和AST 的正常值上限（ULN）通常设定在40 IU/L左右。有些学者建议根据性别和体质指数调整转氨酶的上限，但另一些学者则提出这种改变会增加潜在成本且获益并不明确。

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图1 肝酶的分布

1. ALT指标及其临床意义

ALT现常用改良赖氏法检测，其ULN为40 IU/L，是诊断肝细胞实质损害的主要项目，其高低往往与病情轻重相平行。对于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎（CHB）与肝硬化活动等，肝细胞膜通透性改变，ALT就从细胞内溢出到循环血液中去，这样抽血检查结果就偏高，可反映肝细胞损害程度。

但ALT缺乏特异性，有多种原因能造成肝细胞膜通透性的改变，如：疲劳、饮酒、感冒甚至情绪因素等。上述原因造成的转氨酶增高一般不会高于60 IU/L，转氨酶值高于2倍ULN即80 IU/L就有诊断价值。然而，目前各国对ALT ULN定义有所不同，我国扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见推荐将ALT ULN定义为30/19 IU/L（男/女），《2018 美国肝病学会（AASLD）指南：慢性乙型肝炎的预防，诊断和治疗（更新版）》及最新研究则建议将该定义改成35/25 IU/L（男/女）。此外，ALT活性变化与肝脏病理组织改变缺乏一致性，部分严重肝损患者由于肝细胞严重坏死致使ALT耗竭，故ALT并不升高。因此，肝功能损害需要综合其他情况来判断。

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2. AST指标及其临床意义

AST的正常值为0～37 IU /L，当ALT明显升高，AST/ALT比值＞1时，提示有肝实质的损害。其临床意义为：AST在肝细胞内与心肌细胞内均存在，心肌细胞中含量高于肝细胞，但肝脏损害时AST血清浓度亦可升高，临床一般常作为心肌梗死和心肌炎的辅助检查。

ALT显著升高见于肝炎的急性期或活动期。AST分布以心肌内最高，其次为脑、肝、肾等器官，且存在于肝细胞线粒体内，只有当肝脏发生严重坏死或损伤时，血中AST活性才会增高。

对急性肝炎的诊断，ALT的灵敏度和特异性均较AST高。肝炎患者ALT持续升高时间可长达数月，而AST升高时间持续较短，一般不超过1个月。
然而，在重型肝炎时，肝细胞大块坏死，黄疸迅速加深，ALT因持续耗竭反而下降。化验检查时出现黄疸指数上升，ALT下降，形成交叉曲线，称为“酶疸分离”或“酶胆分离”，它是重型肝炎特点之一。

转氨酶升高的相关疾病诊断

转氨酶升高的类型有助于疾病的诊断。

在大多数急性肝细胞性疾病中，ALT多高于或等于AST。

慢性病毒性肝炎和非酒精性脂肪性肝病时，AST: ALT比值常＜1，但进展为肝硬化患者这个比值会＞1。
AST: ALT比值＞2:1，尤其是＞3:1时，高度提示酒精性肝病。酒精性肝病患者AST很少＞300 IU/L，且ALT往往正常。血清ALT水平较低是由于酒精诱导的吡哆醛磷酸盐缺乏所致。
转氨酶在梗阻性黄疸时一般不会显著升高，但胆囊结石排至胆总管引起胆道梗阻急性期例外，这种情况下，转氨酶可达1000~2000 IU/L。