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看透这12个问题,直击伤寒大家内藤希哲的学术思想!

  平凡的人 2022-09-11 发布于内蒙古

《伤寒杂病论类编》,原名为《金匮玉函经类编》,初由内藤希哲执笔六卷,希哲去世后,门人小岛伯玉继承其业,耗时近三十年完成全书十二卷,后又经馆林藩医大岛仲和与其侄小岛伯象重加修定,编为十三卷,于文政二年(1819)刊行。

作为汉方医学奇书《医经解惑论》的姊妹篇,这部前后历经九十余载经四人之手完成的伤寒饕餮终得校注刊行并在国内首次出版发行。本书将《伤寒杂病论》条文分类重编,并加注解,卷一为序论、脉法、辨证、治法篇,卷二至卷五为太阳篇,卷六至卷七为阳明篇,卷八至卷十为少阳、太阴、少阴、厥阴篇,卷十一至卷十三为辨坏病脉证并治,末附《伤寒杂病论类编》附言、平脉法贬伪及后序。

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如果把内藤希哲所撰《医经解惑论》看作是希哲学术思想体系的总论,那么后人为希哲整理的《伤寒杂病论类编》则可以看作是研究各论,二书互为根本与补充,构成了内藤希哲医著的完整框架。若将二书相互参照研究,对于我们系统、全面研究内藤希哲的伤寒学术思想体系将大有裨益。

日本东洋医学会前会长师寺睦宗曾经从恩师大塚敬节的著作中听闻《伤寒杂病论类编》一书,并给予了极大的关注,往后机缘巧合下终于通过朋友于昭和四十四年(1969)七月求得了京都大学医学院图书馆藏的《伤寒杂病论类编》汉文抄本影印本,但由于此书内容过于晦涩,师寺睦宗曾为此而艰难地读过好几遍,自述另人印象深刻,并为此专门回忆道:“'临实病则反寻其虚,遇虚证则反觅其实。’(卷七·调胃承气汤)在中医理论中,若误辨其虚实,其治法则截然相反。正因为读到这句话,才使我着实惊叹于希哲敏锐的洞察力,深信他定是位了不起的伤寒大家。然而至今已十五载,对于我在其书中微不足道的努力,内心仍不胜惭愧。”

日本汉方泰斗大塚敬节对本书作者内藤希哲亦曾如此评价道——内藤希哲的治学态度,正是从临床家的角度学习和研究《伤寒论》的最好方法。在深入学习与研究内藤希哲的学术著述过程中,耕铭也曾有感而发,激动地在笔记中写下了这样一段感想:希哲,一定是一个跨时代的哲学家,也注定是一个精神至上的孤独摆渡人。这位先哲在人世间极为短暂的生命旅程,给人们带来的更多的是遗憾,但在超意识的精神领域,他构筑的“医学的尽头”,却又是一个截然相反的极相,简直令人无法想象。

在学术价值上,《伤寒杂病论类编》可以作为《医经解惑论》的必要理论补充,尤其这种以“六经钤百病,以法类方证”为统领思想分类编次《伤寒论》《金匮要略》条文、方剂的编排体例更是难能可贵、意义非凡。下面仅摘取《伤寒杂病论类编》少量文段同读者分享共读,希望对大家的临床手眼与心性有所启发。

独具只眼,圆融汇通。高处着眼于人,低处着眼于病,力破中风、伤寒之疆界:

风寒俱是一病,从人之虚实与邪之浅深而病状各异。夫卫属阳,主表;营属阴,主里。卫浅而疏,风寒至则受,虚弱者受而病,遂成表虚中风;壮实者受而不病,或病而自愈。《经》曰“勇者气行则愈,怯者着而为病”是也。营深而密,风寒不易入,必待表里有虚而入,壮实者,成表实伤寒;虚弱者,成三阴伤寒,成夹阴伤寒。营与卫气有定舍,故风与寒因所处而为名,而其病或在表,或在里,或在半表半里,乃分为三员也。

人心惟危,道心惟微。医学何尝不是人学?——复杂的生理病理背后更潜藏着复杂的人性:

夫人心如面,各各不同,其心不同,脏腑亦异,脏腑已异,则病而现之于脉证亦不一矣。犹人狡奸伪饰之心多,而真实无妄者几希矣。故至其病,亦假者多,而真者固难得。自非先立其本经脉证,而详之于兼脉兼证,更察之于性情苦欲,焉有能发奸摘伏以得其真哉?此仲景所以立六经,且始列此二条,以示其例也。

四物汤不是女盆友们的专利,桂枝桃仁类方(桂枝茯苓丸、桃仁承气汤等)更是现代都市妇女们的贴心“男盆友”:

北山氏曰:苏伊举先生曰,吾乡有善医者,每治溢血蓄妄,必先以快药下之。或问:失血复下,虚何以当?则曰:血既妄行,迷失故道,若不去蓄利瘀,则以妄为常,曷以御之?且去者自去,生者自生,何虚之有?予深感是言,每用于蓄妄之初,以绝逆妄,得效尤多焉。

正气既复、与邪拒争之战汗透邪在中医临床中每每遇到其效犹吹灰摧朽也,遍览历代伤寒注家,未见对《伤寒论》94条有如此精当肯綮之论者:

太阳病未解,脉阴阳俱停一作微,必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者一作尺脉实,下之而解,若欲下之,宜调胃承气汤。方见于阳明篇。太阳病未解,脉尺寸俱停止不见者,必先振栗汗出而解,不必用药也。但寸脉微见者,用解表之药,汗出而解;但尺脉微见者,用调胃承气汤,下之而解。程氏曰:夫汗、下之法,宜审表里。顾在证为表里者,在脉即属阴阳。凡病邪久而未解,不过是入阳、入阴之两途,稍有偏胜,互见于脉矣。如太阳病不解,脉阴阳俱停止而不见者,阴极而阳欲复也,三部无偏胜,解之兆也。然必先振栗汗出而解者,郁极而欲复,邪正必交争,而阴邪乃退耳。若见停止之脉而仍不解者,阴阳有偏胜处也。但于三部停止中而阳脉微见者,即于阳微处,知阳部之邪实盛,故此处欲停之而不能停也,先汗出以解其表邪则愈;于三部停止中而阴脉微见者,即于阴微处,知其阴部之邪实盛,故此处欲停之而不能停也,下之以解其里邪则愈。若欲下之,宜调胃承气汤。盖正虚邪实,理自还生,汗、下得宜,不特去邪气以之,而和正气亦以之,此其例也。又曰:阴阳俱停者,伏极欲伸也;阳微阴微者,结处露倪也。三者皆因阳郁,汗与下,从达、从夺也。大都阳气困郁极,辄见此等脉。

伯玉之论,确有石破惊天之势,主用四逆汤类方治疗风温逆证,从根本上践行了“扶阳气、存津液”的仲景理路,与明清温病学派形成鲜明对比:

风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈疭,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期。此温病误汗而变证也。脉阴阳俱浮者,阳气虚而尽浮表也。自汗出者,卫阳虚而失固也。身重多眠睡者,里阳虚也。鼻息必鼾,语言难出者,一身阳气将脱也。宜四逆加人参汤类主之。

禅宗教法不立文字、教外别传,仲景医学何尝不是如此?学习《伤寒论》的第一临床直觉是什么?——透过一滴水去尝试体会大海的味道,这也是《伤寒论》如此难学的根本原因:

夫《伤寒论》一书,似文字易读,而寻其意则难解,不独此条,通篇皆然。仲景之意,盖欲令人思而得之。何则病证万状,变化亦无究,虽则变化无究,莫外于《伤寒论》,则岂寻常文辞之所能尽乎?故思之则得,不思之则不得也,故自序曰“若寻余所集,思过半矣”,其旨深矣……仲景之言,言外有深意,往往如是。凡诸条皆当如此体认,若徒读字面,不忖言外之意,则一部《金匮》,皆为死橛,终身不能用一方矣。

少阳、厥阴之病,最多、最怪、最难治。仲和之论,独彰少阳厥阴为病之深意,可谓点出了疑难痼疾的“致命七寸”,读者宜细玩味:

凡外邪,不侵内腑者,易治;凡里气,发自中脏者,难治矣。但少阳与厥阴为表里而居阳之终而阴之尽也,表邪至于斯,拘引里气;里气于斯,吸引表阳,互相为应援,牵合纷错,坚结不解。所以世少阳、厥阴之病,最多、最难治,而有不可以常理推者也。古往来今,苟怀药石趋疾阵者,于是复多事矣。思邈所谓“治而不愈”者,非邪,盖人于他经为病者十二三,而二经所关常七八,越人曰“脏病难治”者,为此故尔。所以病状岁滋而病名月繁纷紊交错,终无得一之见,眩于名,昧于实,而药石、针灸不一得其肯綮也。所今见中风、瘫痪、气疾、痫证、痱痹、脚气、诸疝、积聚、惊悸、吐衄、肺痿、咳嗽、喘吼、短气、小便不利、淋病、痈肿、便毒,乃至怪病异疾,不关于少阳、厥阴者,无几何。然纯属少阳者,易治;系在厥阴者,难矣。心、脾、肺、肾相克生病,亦惟鲜矣不关于厥阴者焉。谓“脏病难治”者,似于所重在厥阴也。

失传已久的禹余粮方重出江湖,制方之法贴近临床实际与仲景心有戚戚,耕铭表示双手双脚赞成:

新制禹余粮丸方

禹余粮去石谷,十两   桂枝去皮   茯苓  当归各五两   人参  甘草炙,各三两   干姜二两

上七味,各别捣为散,合治再捣,炼蜜为丸,如梧桐子大,饮下三十丸,日三四。

禹余粮味甘性平,镇固心神为君;桂枝补阳;茯苓泄水;当归养血;甘草和中;人参滋营;干姜扶阳,发胃气,夫脾胃乃心之子,子能令母实,故补脾胃则实心之术也。余尝遇汗后恍惚心乱、谵语者,与之,一二日即安。又治因惊恐昼夜不寐、其人如痴者,亦一剂乃愈。凡恍惚心乱、小便已阴疼者,虽非汗后者,皆宜用之。

作为一种功能复合性中药饮片,茯苓在纠正水电解质紊乱过程中具有明显的双重调节性,此段分析临床与学术价值极大,发前人所未发,亦为耕铭对证治疗低钾血症等提供了颠覆性临床思维支点,可以说是中药药理学与病理生理学有机沟通的代表医论:

或问:汗出亡津液者,宜润燥生津,何故用茯苓?燥湿泄水之为,将重亡津液。曰:夫汗出表虚者,腠理开而阳气偏泄于表,津液皆走于外而不行常度,日饮之汤水不运化而为邪水。故用茯苓以通水道,横折其走于外之气,则内蓄之邪水亦去,所饮之汤水皆化成津液也。不然而徒用辛热滞补之药,则犹充漏巵,其所减多于所增,且所蓄邪水不去,必不能成功,此所以补阳剂中多用茯苓也。吐、下后用茯苓者,亦如此。吐之,则气液泄于上;下之,则气液泄于下,其所泄之路虽各异,而亡阳气、走津液则同矣。故同用之开水道,以令气液四布也已。若无水邪之乘者,何用之为哉?

以茯苓四逆汤条演绎仲景抓独大法之真义,颠覆性释义寒热真假与正治反治,这条脑洞很大啊:

发汗若下,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。夫有表证者,发汗而病不解;有里证者,下之而病不解,反烦躁者,同用茯苓四逆汤,何也?曰:夫言病仍不解则烦躁,外尚有余证可知,而不拘其余证,唯取烦躁一证,直以茯苓四逆汤主之,此仲景之妙处。凡里和表病者,发汗则当解,而不解反烦躁者,此其人里气素虚寒而内外受邪者,误发汗,里气愈虚,内寒益盛,阳气浮散于外者也;凡表和里实者,下之则当解,而不解反烦躁者,此其人里气素虚寒而偶受邪,其气不运故大便难者,误下之,里气愈虚,内寒益盛,阳气浮散于外者也。二者所患虽有表里之异,而其本因阳弱里虚则同。故其误治虽有汗、下之异,而其虚里亡阳则同。其余证虽异,而其烦躁则亦同。仲景就其同者而不拘其异者,俱以茯苓四逆汤治之,此之谓见病知源也。凡里寒外热之病者,其所见皆热证而其内大寒者也。此寒非自外入,阳虚而寒,自生也。是故表阳虚则寒生于外,里阳虚则寒生于内。寒生处,阳热去,聚于他,聚处便为热也。是寒生于外,则阳聚于内,为内热证。如所谓“伤寒不大便六七日,头痛有热,小便清者”及“太阳病,外证未解,脉浮弱者”是也。寒生于内,则阳聚于外,为外热证。如此条及诸四逆汤所主之病是也。故寒生于外者,惟救其表阳,则内热假证不攻自愈;寒生于内者,惟助其里阳,则外热假证不清自除也。是故曰清之者,非遣逐其热而去也,复其素位也;曰温之者,非温其素寒者也,招安其暂在他所为蘖者,而归之命耳。补泻之言,亦复尔。

理性批判后世附子燥血、亡津液之说,直达本质阐明“阳主阴从”之真义:

或问附子复阳之说。曰:附子之为物,其体重,其色黑,其味辛,其气热,其性达下,故能直入肾中,复元阳也。今试取少许含之,始觉微苦,少顷辛味透舌,口中热麻,而津液满口,其入腹中,亦当如是也。凡阳气盛,则日日所饮食之物,皆化成津液与精血,乃抱阳气而滋荣周身,故名之曰真阴也。若阳气衰,则饮食不皆化,从前津液精血,反化为寒湿,名之曰邪阴也。故阳气盛则津液充,津液亡则阳气亡,阳气亡处,津液枯燥,但有邪阴耳。故元阳虚则肾阴枯燥而无津液。附子直至肾中温之,则津液复聚,而阳气自充。故《内经》曰“肾苦燥,急食辛以润之”是也。由此观之,世之言附子燥血、燥津液者,不识时用之说也。

“人身一经络,不异老丝瓜”?文中社会现象即便放在当今亦屡见不鲜矣。经络存废自古争议不断,且看作者如何理性剖析:

近世洛医有后藤仲介者,好著书作一家言,其言曰“人身一经络,不异老丝瓜”云云,此言一出,而凡世之厌常好奇者骚然,皆相雷同而相夸长。夫言人身一经络如老丝瓜者,盖想象耳,不知有何据为此言。余尝解一刑人,阅之其十二经脉,亦皆无所见,况如老丝瓜者乎?且人身肌肉分理与牛马猪鹿无异,则所谓老丝瓜者,果妄诞耳。原夫十二经脉者,古昔圣人立所以为标准者也而已,则将从圣人欤?将从仲介之言欤?以余观之,深泥经络流注者与欲废之者,要皆不解事者也矣,又附于此,以见其端倪尔。

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