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来源：中国修复重建外科杂志 作者：唐一丁1，梁晓军2，赵宏谋2，张言2 1. 西安医学院附属红会医院足踝外科 2. 西安交通大学附属红会医院足踝外科 踝关节骨折是临床上最常见的骨折类型之一，约占所有成人骨折的10%[1]。胫骨和腓骨分别构成内、外踝，在踝关节骨折中，胫骨或腓骨都可能发生不同程度损伤，如处理不当会造成关节受力变化，从而引起一系列诸如踝关节疼痛、不稳等症状，甚至发展为踝关节炎等。因此，对踝关节骨折进行及时、恰当的治疗十分重要。但因腓骨骨折对踝关节影响较小，切开复位固定会导致软组织感染、神经损伤等可能性增加。因此，学者们对于腓骨骨折是否需要手术，以及采用何种手术方式能最大限度降低相关并发症发生率进行了大量相关研究。本文就踝关节骨折中腓骨骨折的诊断、相关临床评估及治疗等方面综述如下。 1 踝关节骨折分型及总体治疗原则 1.1 踝关节骨折分型 临床上常用的踝关节骨折分型包括Lauge Hansen分型和Danis-Weber分型。1948年，Lauge Hansen经过尸体标本研究，建议根据踝关节骨折线和损伤机制，将踝关节骨折分为4型，分别为旋后-内收、旋后-外旋、旋前-外展、旋前-外旋。前置词缀描述受伤时足的位置，后置词缀则是描述受伤时足应力的方向。各分型再依据损伤程度分为不同级别，可以较为准确地了解受伤机制，评估损伤情况，甚至对于后续诊疗方案制定都有重要指导意义。因此，该分型在临床上有着十分重要的作用，但相对来说较为复杂，熟练掌握并临床应用需要很长的学习曲线[2]。 Danis-Weber分型则是根据腓骨骨折的位置不同分为A、B、C 3型，分别为骨折位于下胫腓联合水平以下、下胫腓联合水平和下胫腓联合水平以上。该分型标准简单、可重复性高，但无法判断损伤机制，不能对踝关节其他部位损伤情况进行综合评估。 两种分型系统虽然不同，但互相并不排斥，在实际应用中往往根据需要将两者联合分析。 1.2 踝关节骨折总体治疗原则 对于踝关节骨折是否需要进行手术治疗，常依据早期经典踝关节环型结构理论来确定，该理论将踝关节外侧副韧带、下胫腓联合、内侧三角韧带及相关骨性结构在冠状面水平类比成一个圆环。当仅有1处骨折或韧带损伤，而其余部分结构完整时，圆环总体结构依然可以保持稳定，此时即为稳定的踝关节骨折，可进行保守治疗；而当有第2处骨折或韧带断裂时，此结构不再稳定，需进行手术治疗。见图1。Michelson等[2]在2007年进一步提出，踝关节骨折满足以下3个特点中任意1个，视为非稳定的踝关节结构，分别为：① 伴有移位的踝关节骨折；② 双踝或三踝骨折；③ 伴有明显距骨移位的外踝骨折。 因此，踝关节骨折后是否需要手术治疗与踝关节的稳定性有很大关系，而Danis-Weber分型正是基于“外踝是踝关节稳定性的关键”这一理念而提出[2]。下文主要基于Danis-Weber分型讨论腓骨骨折的诊断与治疗。 2 腓骨骨折的诊断、评估与治疗 2.1 A型骨折 A型骨折常见于Lauge-Hansen旋后-内收损伤中，常见骨折类型包括腓骨撕脱骨折和腓骨远端横形骨折，因撕脱骨折相对易误诊、漏诊，且撕脱骨块常为距腓前韧带和跟腓韧带的止点，如治疗不当可能会导致踝关节慢性疼痛、活动受限[3]，甚至发生再度扭伤[4]、骨折不愈合、慢性踝关节不稳[5-6]等情况。因此以下就A型骨折中的撕脱骨折进行重点讨论。 2.1.1 诊断与评估 腓骨撕脱骨折首选X线片检查，但因常规踝关节正侧位、踝穴位片上撕脱骨块常与外踝投影重叠，导致诊断率较低，敏感性仅为40%～60%。之后Haraguchi等[7]根据其骨折特点，研究了距腓前韧带位和跟腓韧带位X线片拍摄方法。具体操作：摄距腓前韧带位片时踝关节跖屈45°，足底内侧抬高15°，射线垂直于照射平面经过外踝照射；跟腓韧带位片时下肢整体放置于照射平面上，并保持踝关节45°内旋，垂直照射。该方法使外踝撕脱骨折诊断率较前明显提高，2019年一项研究显示距腓前韧带位X线片对腓骨撕脱诊断的敏感性达94%，而传统踝穴位及侧位X线片的敏感性仅分别为46%和31%[4]；在更早1篇文献报道[8]中，74例踝关节扭伤患者中50例通过Haraguchi改良摄片方式诊断出腓骨撕脱骨折，而这部分患者无论是在踝穴位还是侧位X线片检查中均为阴性。 CT平扫及三维重建作为诊断撕脱骨折的金标准，能够很好地显示骨折位置及大小，为后续治疗提供参考。 此外，彩色超声多普勒检查对于撕脱骨折诊断的敏感性和特异性分别能达到94%和85%[9]，并且具有无放射性、更便携、能够评估局部软组织情况等特点，因此也具有一定临床应用价值。 2.1.2 治疗 研究指出，撕脱骨块是距腓前韧带和跟腓韧带在腓骨连接的止点[10-11]，当足位于旋后或内收位时，很容易造成对骨折块的牵拉而发生骨折移位[11]。这不但解释了为何腓骨撕脱骨折后容易继发慢性踝关节不稳，也解释了保守治疗后骨折愈合率较低的原因。在相关报道中，儿童腓骨撕脱骨折愈合率仅为17%～30%[4，12]，成人愈合率相对较高，但也仅为65%[13]。撕脱骨块不仅是踝关节再度扭伤的危险因素，而且在对慢性踝关节不稳患者的治疗中，伴有撕脱骨块的患者术后疗效较差[14]；不仅如此，撕脱骨块也更容易导致腓骨下小骨形成[15-16]和距骨骨软骨损伤等并发症发生[11，14]；且保守治疗对于临床症状改善效果不确切，患者治疗后仍可能长期伴随外踝疼痛等不适症状[17-18]。因此，保守治疗并非理想治疗方案。
手术治疗目的在于修复外侧韧带及固定撕脱骨块，但当撕脱骨块较小时，往往不能达到解剖复位。Zhang等[19]建议当撕脱骨块>10mm时，可行手术将其解剖复位、固定；<5mm时可将其摘除；而为5～10mm时，则要根据其在外踝九宫格的位置具体分析。手术可选择传统切开或者在关节镜下完成，相对来说关节镜创伤更小、术后恢复更快，但二者均能取得不错的临床疗效。 2.2 B型骨折 B型骨折常见于Lauge-Hansen旋后-外旋Ⅱ度损伤中，虽然常伴随下胫腓前韧带损伤，但目前很多学者认为，移位不明显且不伴内踝、后踝损伤的B型骨折仍然属于稳定骨折，可进行保守治疗[20-22]。 2.2.1 诊断与评估B型骨折依然首选X线片检查，除了能明确骨折诊断、测量骨折移位大小外，更重要的是需要明确是否伴内踝损伤，因为伴内踝损伤时，B型骨折就不再是稳定骨折，而需要手术治疗。内踝是否损伤可通过踝关节正位X线片内踝间隙大小间接反映。很多学者认为当踝穴位内踝间隙>6mm或内踝间隙超过踝上间隙2mm以上时[22-23]，表明深层三角韧带完全断裂，需要手术治疗；也有学者认为当内踝间隙>4mm时就需手术治疗。荷兰在2018年对全国范围内68所医院的178名医生进行了关于单纯B型骨折治疗方式的问卷调查，有近一半医生将内踝间隙>4mm或内踝间隙超过踝上间隙1mm作为手术指征[21]。更早的研究中提及，稳定踝关节骨折中内踝间隙平均为3.63mm，而不稳定踝关节骨折中内踝间隙平均为5.69mm[24]。 对内踝损伤的评估除了采用踝关节正位X线片外，还可以采用应力位X线片辅助诊断，敏感性可达100%，特异性91.7%[25]。除了X线片检查，必要时可行MRI或彩色超声多普勒等进一步评估。有文献报道，对于深层三角韧带断裂的诊断，MRI的敏感性为80%，特异性为100%[21]；而彩色超声多普勒无论敏感性还是特异性均能达到100%[21]。 2.2.2 治疗 踝关节损伤后因关节面局部受力变化，可能导致关节炎等疾病发生，故有学者对保守治疗后关节受力情况进行了相关研究。Deml等[26]通过CT三维重建进行相关力学分析后得出，在正位或侧位X线片上腓骨骨折移位3mm范围内，无论是否手术治疗，距骨关节面的压力分布情况都与健侧无明显差异。在van Leeuwen等[23]的一项平均随访时间超过5年的回顾性对比研究中，通过问卷形式对手术治疗和非手术治疗患者进行评分，结果显示无论是功能评分还是疼痛相关评分，二者差异均无统计学意义，甚至在对腓骨移位达5.4mm的患者进行保守治疗后，仍取得了较好临床结果。 手术治疗中如采用传统外侧切口，在糖尿病患者、吸烟者和血管病患者切口并发症发生率最高达30%[27]。而侵入性较小的手术入路因具有创伤较小、并发症少、疼痛轻、手术时间短、住院时间短等优点[27-28]，近年来得到很大发展。其中包括单切口微创接骨板（minimally invasive plate oseoynthesis, MIPO）技术、关节镜辅助MIPO技术和髓内钉技术等。虽然这些技术具有降低感染率、切口不愈合率和腓浅神经感觉异常等优点，但仍存在一些不足，如MIPO技术会导致手术时间延长、射线暴露更多和不能完全解剖复位腓骨[27-29]；髓内钉则存在不能预防腓骨旋转等问题[30]。 综上，B型骨折发生后，应首先通过检查是否伴随内踝损伤来判断其是否属于稳定骨折。伴随内踝损伤的非稳定骨折，需要手术处理；单纯B型骨折可采用包括保守治疗及不同手术在内的多种治疗方式，具体治疗方案需依据患者意愿及身体情况等综合判定。 2.3 C型骨折 C型骨折常发生于Lauge-Hansen旋前-外旋Ⅲ度、Ⅳ度和旋前-外展Ⅲ度损伤中，根据其损伤机制，除腓骨骨折外往往还合并内踝及下胫腓联合损伤。因此，该型踝关节骨折需要手术治疗。但C型骨折尤其是高位腓骨骨折对踝关节影响较小，如切开复位固定容易发生切口感染、神经损伤等相关并发症，故对于腓骨骨折是否需要手术复位固定尚有不同意见。 2.3.1 诊断与评估 高位腓骨骨折常因患者主诉为踝关节扭伤而忽视了对小腿中上段的查体和检查，从而漏诊，因此仔细、全面的查体必不可少。首选检查为包含踝关节的胫腓骨全长正侧位X线片[31]。临床工作中值得注意的是，如果最初仅对踝关节进行X线片检查，而结果提示内踝撕脱并伴随踝穴增宽，根据损伤机制，应特别注意对高位腓骨的相关检查；近年有少量在初筛检查中提示远端腓骨骨折，但后续检查仍提示高位腓骨骨折的病例报道[32]，提示在踝关节骨折的诊疗过程中，对胫腓骨全长完善相关检查是十分重要且有必要的。 踝关节骨折后，对踝关节功能恢复情况最重要的预测因素是下胫腓联合的解剖复位。下胫腓联合关系是否恢复可以通过术中踝穴位及侧位透视来确定，必要时可与对侧正常踝关节对比。 旋前-外旋造成的腓骨骨折可发生于腓骨颈至远端下胫腓联合的任何位置，有研究显示73%位于踝关节水平2.5～8.0cm范围内，10%位于腓骨颈[33]；而在He等[34]的研究中，41例腓骨骨折患者中，30例骨折位于近端1/3，其中6例位于腓骨颈。 2.3.2 治疗 对伴随高位腓骨骨折的踝关节骨折，可先复位、固定内踝，再通过体表牵拉、旋转等操作恢复远端腓骨的长度和旋转，最后使用下胫腓螺钉固定胫腓骨，即可恢复踝关节的正常结构[35-36]。Ho等[37]在尸体研究中进行了下胫腓联合固定合并钢板内固定与单纯下胫腓联合固定的相关生物力学测量，发现前者具有更好的旋转稳定性、破坏载荷和刚度。Mohammed等[38]对12例C型骨折患者采用单纯固定下胫腓联合治疗，患者平均获随访13个月（7～21个月），功能评估显示优良率为83%。对腓骨中上段骨折复位容易造成神经损伤等并发症，因而鲜有手术切开复位固定的报道，对于移位不明显、无明显成角的高位C型骨折通过非手术治疗能够获得较高的愈合率和较好的临床疗效。但对于中下段C型骨折，目前很多学者采取手术治疗，近年应用较多的MIPO和髓内钉技术能显著减少软组织损伤，降低手术切口相关并发症发生率。 综上，C型骨折治疗最重要的仍是恢复踝关节胫腓骨关系，在此基础上，如骨折端距踝关节较远，并无明显移位或成角时，可保守治疗；但中下段骨折距踝关节较近，影响较明显，还需手术将其复位固定，并可使用MIPO、髓内钉等手术技术降低软组织并发症发生率[39-42]。 3 总结 踝关节骨折伴随的腓骨骨折临床上十分常见，在诊疗时应首先明确骨折是否为稳定骨折，再拟定进一步治疗方案，无论是否手术治疗，目的都在于恢复踝关节下胫腓联合关系及踝关节运动功能[43]。本文总结了近年腓骨骨折诊疗进展，但临床实践中还需结合患者自身意愿、医生治疗经验等综合评判，以制定合适的治疗计划。 参考文献  
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