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骨科5分钟:肱骨小头骨折临床治疗与手术技巧!

 Zhaojunchao404 2022-09-19 发表于天津



肱骨小头骨折是一种容易漏诊或者易被不恰当治疗的严重肘关节损伤。对该骨折进行解剖复位以及恰当的固定有助于获得关节面平整,从而可避免迟发的骨性关节炎。从AO的分型上来讲,肱骨远端骨折分为关节外骨折、关节内骨折、关节外合并关节内骨折。肱骨小头骨折通常为关节内骨折,不涉及关节外,因此骨折范围较小。但是在临床中,因为肱骨小头骨折而产生的肘关节功能受限等问题往往很多。今天为大家详解肱骨小头骨折临床治疗与手术技巧,值得大家学习参考!
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肱骨远端简单骨性解剖

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肱骨远端骨折的分型

>>AO分类

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A关节外骨折

A1骨突撕脱:a外上髁;b内上髁,无箝卡型;c内上髁,箝卡型;

A2单纯干骺部骨折:a斜行向内向下型;b斜行向外向下型;c横行;

A3干骺部多块骨折:a楔形骨块相连;b粉碎的楔形骨块;c复合型;

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B部分关节骨折

B1外侧矢状位:a肱骨小头;b单纯经滑车型;c经滑车多块骨片型;

B2内侧矢状位:a单纯经滑车型,经过内测;b单纯经滑车型,经滑车沟;c经滑车多块骨片型;

B3冠状位:a小头;b滑车;c小头加滑车

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C全关节型骨折

C1单纯关节类,单纯干骺部型:a轻度移位型;b重度移位型;c骨骺部T型骨折;

C2单纯关节类,骨骺部多块骨片型:a横行骨片相连;b多块横行骨片型;c复合型;

C3多块骨片型:a单纯干骺部型;b干骺部横行骨块;c干骺部复合型

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>>肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折——Bryan & Morrey分型

Ⅰ型:肱骨小头完全骨折,可伴有滑车外侧的少累及

Ⅱ型:肱骨小头前方骨/软骨骨折,仅带有少量软骨下骨

Ⅲ型:肱骨小头压缩骨折或粉碎骨折

Ⅳ型:肱骨小头冠状骨折延伸至内侧累及绝大部分滑车

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>>肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折——David Ring分型
Ⅰ型:骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车
Ⅱ型:Ⅰ型骨折合并外上髁骨折
Ⅲ型:Ⅱ型骨折合并肱骨小头后方的外侧柱骨折
Ⅳ型:Ⅲ型骨折合并滑车后部骨折
Ⅴ型:Ⅳ型骨折合并内上髁骨折

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印度的医生介绍了他们对这种骨折的治疗方案,他们采用前外侧的手术入路,并用无头双螺纹加压螺钉来固定治疗骨折的肱骨小头,取得了不错的疗效。 


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手术技巧
1、患者全麻,取仰卧位,上止血带,检查患者是否合并韧带损伤。

2、采用前外侧入路,在肱二头肌肌腱外侧作一切口,沿着肱桡肌内侧缘向远端延长切口;切口避免垂直经过肘横纹。

3、从肱肌、肱桡肌间隙进入,注意保护前臂外侧皮神经;酌情对桡动脉返支进行结扎、切断(图1);在肱肌、肱桡肌间隙深层,需要辨认出桡神经并加以保护(图2 A)。

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图1 A 切开浅层组织后显示肱肌、肱桡肌间隙以及桡动脉返支;B 若桡动脉返支(血管钳上方)阻挡手术入路,则需结扎并切断

4、切开关节囊,显露肱骨小头和肘关节(图2B);此时切除部分关节囊有助于避免术后出现关节囊瘢痕,降低伸肌滞后的发生率,更好显露骨折部位。

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图2 A 牵拉开桡神经(箭头)、切开关节囊显露骨折端;B 骨折端的显露、同时可看到远端的桡骨头

5、清理骨折端的血肿、骨碎片等,检查整个关节面情况;由于骨折块常向近端移位,因此需将其向远端复位,此时屈曲、旋前位有助于复位。

6、在预定的加压螺钉位置从骨折端处植入导针,利用导针测量螺钉长度;对在导针上利用管状钻进行扩孔,选择合适的螺钉植入并埋于关节软骨下;最好使用2枚螺钉进行固定,且侧位片应该互相交叉,避免骨折块旋转移位。

7、透视下确认骨折块的复位情况以及内固定物的位置,通过对肘关节进行完整的屈伸和旋转来确认固定的稳定性;若患者合并尺骨鹰嘴骨折,则使用后侧入路并利用张力带钢丝对鹰嘴进行固定。

>>病例1

45岁男性患者摔倒、手撑地后致左侧肘关节出现持续性活动度受限,平片以及CT示肱骨小头出现移位性骨折(图3)。骨折通过前外侧入路手术2枚无头加压螺钉交叉进行固定,术后平片随访显示骨折愈合良好,患者的肘关节活动度介于10度到135度(图4),没有出现骨不连、骨坏死等情况,预后评分为极好。


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图3 A 侧位片示肱骨小头骨折且骨折块出现180度旋转(关节面朝向骨折面);B 骨折的CT表现,相对于图6患者的骨折,此患者骨折为Ⅰ型骨折

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图4 A 术后即刻平片示2枚无头加压螺钉在前后位方向垂直于骨折线;B 最终随访侧位片示骨折愈合

>>病例2

32岁男性患者车祸导致右侧肘关节疼痛肿胀,受伤模式不明。平片示尺骨鹰嘴骨折、可疑肱骨小头骨折;CT三维重建示肘关节骨折情况(图5A)。经前外侧入路利用2枚无头加压螺钉交叉固定肱骨小头,经后侧入路利用张力带钢丝固定尺骨鹰嘴。患者术后出现桡神经麻痹,但在术后第7周恢复正常。随访第3个月时,两处骨折均愈合,且无再次移位表现。在最终随访时(术后1年),患者骨折完全愈合,肘关节活动度介于0度到130度,预后评分为极好(图5B)。


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图5 A CT三维重建示肱骨小头骨折合并尺骨鹰嘴骨折;B 最终随访侧位片示肱骨小头(2枚无头加压螺钉交叉固定)和尺骨鹰嘴(张力带钢丝固定)均愈合

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图6 典型的“双弧征”表现 由骨折的肱骨小头(白色箭头)形成第一个弧、骨折的尺骨鹰嘴(黄色箭头)形成第二个弧,提示该骨折为Ⅳ型骨折
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我们应该注意什么?
成功治疗肱骨小头骨折取决于早期诊断(高度警惕心理)和及时处理,而恰当显露骨折端是获得良好复位的关键。通过前外侧入路能良好显露骨折端,利用无头双螺纹加压螺钉则能达到良好的固定。因此,术者可通过前外侧手术入路,利用无头双螺纹加压螺钉来固定治疗骨折的肱骨小头。
本文由作者综合整理
本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。

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