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（2021年，国家卫生健康委发布了由脑卒中防治工程委员会组织专家编制的《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》） 
由于 TIA 在发病机制及临床表现方面与缺血性脑卒中非常类似，因此国际上通常将 TIA 和缺血性脑卒中列入相同的预防及治疗指南中。为简化操作流程，本 TIA 治疗的指导规范具体循证医学证据见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》，并补充最新循证医学证据。 1.TIA 是重要的急性病症，早期致残率及复发风险高，在急诊时，对症状持续≥30 分钟者，应按急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道评估。 2.到目前为止，TIA 溶栓治疗仍缺乏循证医学证据，建议对于合并大动脉狭窄、NIHSS 评分高的患者，参考缺血性脑卒中急性期血管再通治疗原则进行静脉溶栓或机械取栓等治疗。 （二）口服抗栓药物治疗 1.非心源性 TIA 的抗栓治疗 （1）对于非心源性 TIA 患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。 （2）阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷（75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林抗血小板治疗的最佳剂量为 75～150mg/d。阿司匹林 (25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2 次／d 或西洛他唑（100mg）2 次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。最新证据：最近公布的替格瑞洛与阿司匹林治疗急性缺血性卒中与 TIA 的研究（Acute Stroke or Transient ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes，SOCRATES）研究结果表明，非心源性高危 TIA(ABCD2评分≥4 分)患者，发病 24 小时内给予替格瑞洛治疗，其安全性与阿司匹林无异，但有效性并不优于阿司匹林。因此，抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。 （3）发病在 24 小时内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2 评分≥4 分)的急性非心源性 TIA，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21 天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。最新证据：最新公布的新发 TIA 和轻型缺血性卒中的血小板抑制治疗（Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke，POINT）研究结果进一步证明了该治疗方案的合理性。该研究表明，阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90 天，可以降低非心源性高危 TIA 患者 90 天时联合心血管事件的发生风险，但同时也增加了出血事件的发生率。因 此，非心源性高危 TIA，急性期阿司匹林联合氯吡格雷治疗以 21 天为宜。 （4）发病 30 天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70%～99%）的 TIA 患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90 天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。 （5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的 TIA 患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物治疗效果的比较尚无 肯定结论。 （6）非心源性 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。 2.心源性栓塞性 TIA 的抗栓治疗 （1）对伴有心房颤动(包括阵发性)的 TIA 患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量需维持 INR 在 2.0～3.0。 （2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。 （3）伴有心房颤动的 TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。 （4）伴有心房颤动的 TIA 患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机，给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延迟抗凝启动时间。 （5）TIA 患者，尽可能接受 24 小时的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征。 （6）伴有急性心肌梗死的 TIA 患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少 3 个月的华法林口服抗凝治疗（目标 INR 值为 2.5；范围 2.0～3.0）。如无左心室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予 3 个月的华法林口服抗凝治疗（目标 INR 值为 2.5；范围 2.0～3.0)。 （7）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的 TIA 患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标 INR 值为 2.5；范围 2.0～ 3.0)。 （8）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生 TIA 后，不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或 TIA 时，可加用阿司匹林抗血小板聚集治疗。 （9）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓钙化、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的 TIA 患者，可以考虑抗血小板聚集治疗。 （10）对于植入人工心脏瓣膜的 TIA 患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。 （11）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有 TIA 病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林。 1.颈动脉颅外段狭窄 （1）对于近期发生 TIA 合并同侧颈动脉颅外段中、重度狭窄（50％～99％） 的患者，如果预计围手术期死亡和脑卒中复发风险＜6％，推荐进行 CEA 或 CAS 治疗。CEA 或 CAS 的选择应依据患者个体化情况决定。 （2）颈动脉颅外段狭窄程度＜50％时，不推荐行 CEA 或 CAS 治疗。 （3）当 TIA 患者有行 CEA 或 CAS 的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在 2 周内进行手术。 2.颅外椎动脉狭窄 伴有症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄的 TIA 患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗的辅助技术手段。 3.锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄 （1）锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状（锁骨下动脉盗血综合征） 的 TIA 患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或 外科手术治疗。 （2）颈总动脉或者头臂干病变导致的 TIA 患者，内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗。 4.颅内动脉狭窄 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70％的 TIA 患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但对于患者的选择应严格且慎重。 1.高血压 （1）既往未接受降压治疗的 TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确。 （2）既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的 TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。 （3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率为 70%～99%）导致的 TIA 患者，推荐将收缩压降至 140mmHg 以下、舒张压降至 90mmHg 以下。由于低血流动力学原因导致的 TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。 （4）抗高血压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者三方面因素。 2.脂代谢异常 （1）对于非心源性 TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐给予强化他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明, 当LDL-C下降≥50%或LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）时，二级预防更为有效。 （2）对于 LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性 TIA 患者，推荐应用强化他汀类药物治疗，以降低脑卒中和心血管事件风险；对于 LDL-C＜100mg/dl （2.6mmol/L）的 TIA 患者，目前虽缺乏证据，但仍推荐应用强化他汀类药物治疗。 （3）由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率为 70%～99%）导致的 TIA 患 者，推荐应用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐 目标值为 LDL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L)。颅外大动脉狭窄导致的 TIA 患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件。 （4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性 TIA 患者应权衡风险和获益合理使用。 （5）他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现与指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过 3 倍正常值上限，应减药观察；肌酶超过 5 倍正常值上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大。 3.糖代谢异常和糖尿病 （1）TIA 患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对 TIA 患者血糖管理的重视。 （2）TIA 患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和 糖尿病。 （3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/或药物干预能减少缺血性脑卒中和 TIA 事件的发生率，推荐 HbA1c 治疗目标为＜7%。降血糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害。 （4）TIA 患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行全面综合的管理。 （5）伴有胰岛素抵抗的 TIA 患者可以根据个体化情况给予口服吡格列酮预防脑卒中发生，但要注意治疗带来的骨折等风险。新证据：研究表明，伴有胰岛素抵抗的患者脑卒中发生风险显著升高，且伴有胰岛素抵抗的急性缺血性脑卒中患者溶栓后预后不良。最新公布的脑卒中后胰岛素抵抗干预试验（Insulin Resistance Intervention after Stroke，IRIS）研究表明，对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病缺血性脑卒中/TIA 患者，糖尿病药物吡格列酮较安慰剂更有可能降低其脑卒中或心肌梗死（myocardial infarction，MI）发生的风险。但该治疗会出现体 重增加、水肿以及需要手术或住院治疗的骨折的风险，因此应采取个体化治疗。 4.吸烟 （1）建议有吸烟史的缺血性脑卒中或 TIA 患者戒烟。 （2）建议缺血性脑卒中或 TIA 患者避免被动吸烟，远离吸烟场所。 （3）可能有效的戒烟手段包括劝告、应用尼古丁替代产品或口服戒烟药物。 5.睡眠呼吸暂停 （1）鼓励有条件的单位对 TIA 患者进行睡眠呼吸监测。 （2）使用持续正压通气（continuous positive airways pressure，CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停综合征的 TIA 患者的预后，可考虑对这些患者进行 CPAP 治疗。 6.高同型半胱氨酸血症 对于近期发生缺血性脑卒中或 TIA 且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素 B6 以及维生素 B12可以降低同 型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险。 1.缺血性脑卒中/TIA 患者二级预防的药物依从性将影响脑卒中患者的临床预后。 2.医师因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预防药物依从性。 3.规范的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率。 |
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