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 主 任 查 房
 重症护理-腹内压监测 辅助检查资料：
 急性胰腺炎合并腹内高压的处理措施有哪些？ 当腹内压＞20mmHg时，常伴有新发器官功能障碍，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。腹内高压治疗原则是及时采用有效的措施降低腹内压，包括增加腹壁顺应性，如使用镇静药、镇痛药、肌松药等；清除胃肠内容物，如采用胃肠减压、灌肠、使用促进胃肠动力药等方式；避免过量液体滴注，引流腹腔或腹膜后积液等。 1、镇痛治疗：明显疼痛的急性胰腺炎患者应在入院 24 h 内接受镇痛治疗。阿片类药物和非甾体抗炎药等均曾用于急性胰腺炎患者的镇痛治疗，但各种镇痛药物用于治疗急性胰腺炎有效性和安全性的证据有限，有研究者发现，对于非气管插管患者，盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼。对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的 SAP 和 CAP 患者，可考虑使用硬膜外镇痛。另有研究者发现，ICU 内接受硬膜外镇痛治疗的急性胰腺炎患者的30 d 内病死率更低。有效的镇痛能够改善患者腹壁顺应性，降低腹腔内高压，减少并发症的发生，提高生存率。 对于急性胰腺炎患者合理的镇静药物有利于降低机体代谢及氧耗以适应受损器官的氧供需水平，并且有利于减轻各种应激所致病理性损伤、促进受损器官功能恢复，有利于改善患者预后。丙泊酚及右美托咪定是ICU常用的镇静药物，但对于高甘油三酯血症性急性胰腺炎患者应避免使用丙泊酚等容易导致血脂升高的药物，有研究证实，酒石酸布托啡诺镇痛镇静安全性高，可用于高甘油三酯血症性AP患者。 2、肌松剂：有助于降低腹部肌肉张力，提高腹壁顺应性，从而降低腹内压。有研究报道，给予一次性静脉注射顺式阿曲库铵0.15mg/kg在15~60min内能够显著降低腹内压；目前尚无肌松剂治疗腹内高压时机与用法的相关研究。肌松剂仅作为尝试性的治疗手段，用于经过一系列其他措施仍无法降低腹内压，且腹内压持续升高伴有脏器功能障碍时，短期内降低腹内压，改善器官功能，以尽可能延迟进行开腹减压。 3、胃肠减压、灌肠及促进胃肠动力药物：其中促进胃肠动力药物包括：胃复安及红霉素注射改善胃部动力，新斯的明使用改善结肠动力。 对于促进胃动力药物，在《重症病人胃肠功能障碍肠内应用专家共识2021》提到：甲氧氯普胺可通过阻断上消化道多巴胺能 D2受体，增加胃窦收缩，促进胃肠蠕动，从而促进胃排空。有研究结果证实：在重症病人中静脉注射甲氧氯普胺可促进肠蠕动，改善喂养不耐受，但胃管给药无效。因此，建议甲氧氯普胺10 mg，3次/d静脉注射，用于重症病人喂养不耐受。红霉素是一种大环内酯类抗菌药物，影响肠神经元及平滑肌细胞发挥动力作用，局部作用于十二指肠的肠嗜铬细胞促进胃动素的释放，胃动素可导致十二指肠和胃窦收缩。研究结果显示：与甲氧氯普胺比较，红霉素可更有效地改善病人喂养不耐受。因此，建议，红霉素 100 mg，3 次/d 静脉注射，可恢复胃肠动力，并在大多数情况下改善胃排空。新斯的明是一种可逆的乙酰胆碱酯酶抑制剂，增加突触间隙乙酰胆碱的浓度，作用于副交感神经，促进胃肠收缩。目前新斯的明改善重症病人喂养不耐受的研究证据不足，均基于小样本低质量研究。但其在结肠促动力作用的研究一致，在结肠急性肠梗阻病人中，予以新斯的明2.0~2.5 mg静脉注射可有效改善结肠假性梗阻，有效率达80%~90%。因此，建议对于结肠动力不足导致喂养不耐受的病人可考虑予以新斯的明。盐酸伊托必利可通过双重作用模式增强胃肠动力，通过阻断突触后区域胆碱能神经多巴胺 D2受体；阻止乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解，从而促进胃肠动力。有RCT纳入76例肠内喂养不耐受的重症病人，结果显示：与甲氧氯普胺比较，治疗1周后盐酸伊托必利能显著降低病人胃残余量，明显增加喂养量，以及热卡、蛋白摄入量。胃动力药物建议使用≤3 d减少其可能带来的耐药性、心脏不良反应及锥体外系运动反应等不良反应。 重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（2021版） 内容参考：[1]中国腹腔重症协作组. 重症患者腹内高压监测与管理专家共识(2020版)[J]. 2020. 所有的生命都必须经过沉淀才有厚度，叶子的掉落其实是对完整生命德阐释。落叶悠扬，只是完成生命的沉淀。 |
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