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[易错与误判] “一过性小肠套叠”的相关临床知识、影像表现及鉴别诊断(建议收藏)

 天地之间一杆称 2022-09-22 发表于湖北

一过性小肠套叠

影像表现

随着CT的广泛应用,小肠套叠(small bowel intussusceptionsSBI)的检出率得以提高,见于05%的非选择性腹-盆部CT检查。肠套叠是指一段肠管及其系膜(套部)折叠套入邻近节段的肠管(套鞘部)内借助CTMRI、超声或X线透视均可能诊断此病。

增强CT可以显示肠管内套肠管的征象。在肠管短轴横断面上,若套入部的两段肠管之间存在系膜脂肪/套入部与套鞘部之间存在积液,则表现为典型靶征(图1)。在纵轴断面上,类似的结构表现为腊肠状肿块。

超声检查也见相似征象,即短轴切面呈甜甜圈征”,纵轴切面呈“三明治征”。

重点

小肠套叠占成人肠套叠的5%~16%。过去成人肠套叠的标准处理方式为手术切除,以此缓解症状并评估病理原因。这是因为24%的小肠套叠和54%的结肠套叠为恶性以上统计数据主要来自继发梗阻症状的手术病例和术中诊断。虽然近期大多数影像学发现的一过性SBI可以用来解释更多不同以往的病理原因,但并未被纳入上述研究。

腹部CT的使用增加导致一过性SBI的检出率增高,而这些患者通常无肠梗阻的影像学证据或临床表现。对所有的这些患者行手术治疗是不恰当的,因此很有必要区分需要进一步检查或手术的患者和偶然发现的患者。

小肠或肠系膜肿块及其他异常表现是继发小肠套叠的诱因。无诱因的肠套叠往往是一过性的,不引起近端肠梗阻,但有诱因的肠套叠一般为持续性或复发性.并常导致近端肠梗阻。

原发性或继发性恶性肿瘤通常是继发成人结肠套叠的诱因。相比之下,有诱因的SBI常为良性病变,很少为恶性(通常为转移性病灶)。

SBI更多情况下无诱因,因此必须鉴别一过性或偶发性病例和需要进一步评价或治疗的病例,这点非常重要。

若超声发现SBI,通过该次检查或短时间后复查即能确定SBI的一过性特点(随即自行复位缓解)。由于不能将患者反复暴露在电离辐射下,一过性SBI的特点无法被CT直接显示,但其在超声和CT检查中仍然具有一些特征。

如果超声偶然发现的SBI满足以下条件,则能自行缓解而不伴有临床意义:无诱因、肠壁厚度正常、长度<3.5cm、血供正常、肠管不扩张。同样,CT显示的SBI长度3.5cm,也为一过性且无临床意义。

另一项有关使用CT诊断急腹症和SBI的研究发现,唯一具有统计学意义的手术预测因素为小肠梗阻征象或存在诱因。

尽管如此,仍有研究者认为偶然发现的肠套叠并不总是良性、一过性的(无需进一步检查),但目前对恰当随访时机尚无定论。

根据笔者经验,当短节段SBI无诱因或肠梗阻征象,并且肠壁强化和厚度正常时,视之为偶然发现;若后续无新发肠梗阻症状,则不建议进一步检查。

临床相关知识

诊断SBI时应仔细评价是否存在肿块和近端肠梗阻。如果肠套叠节段短且不合并上述征象,同时肠管的其他表现正常,应考虑为一过性肠套叠(占SBI的大多数,84%

鉴别诊断

CT显示的典型肠管内套肠管征象(靶征、甜甜圈征或三明治征)是诊断SBI的特异性表现。当上述征象受肠壁水肿或其他异常干扰而显示不清时,可能很难鉴別炎症、肠壁肿块和肠套叠。

教学要点

偶然发现、无诱因的单纯性短节段SBI可自行复位,无需外科诊治。体积较大的肠套叠通常由肿瘤引起,需要进一步评估。

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1 28岁男性,因从梯子上坠伤行腹盆部增强CT检查。A.小肠短轴横断面轴位CT图像显示小肠套叠靶征,由套入部(白箭头之间)进入套鞘部(白箭之间)之内形成。上述两层结构之间的低密度影为肠腔少量积液。套入部的两层肠壁之间的肠系膜脂肪未能清楚显示。B.冠状位CT图像显示短节段套入部(白箭头)折叠套入套鞘部(白箭),套叠处管径较下段肠管近端和上段肠管远端轻度扩大。本例无诱因或肠管扩张,符合一过性肠套叠改变

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