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来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz） 作者单位：海军军医大学长征医院 关键词：慢性肾脏病；筛查；诊断；治疗；指南；解读  为满足我国肾脏病从业人员，特别是广大基层医务工作者提高CKD防治水平的迫切需要，2015年上海市卫生和计划生育委员会批准“上海地区CKD早发现和诊疗体系建设与示范”作为第四轮加强公共卫生体系建设3年行动计划立项。本课题组牵头组织上海市肾脏病专家制定了《CKD筛查、诊断及防治指南》，并于2017年发表，该指南的发表极大地推动了我国对CKD的认识和管理水平。 近年来，CKD研究取得了很多重大进展，随着临床证据的积累及各种新药的问世，有必要对原指南进行修订。 为此，上海市肾内科临床质量控制中心专家组对原指南进行修订和更新，形成《CKD早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》（简称指南），该版指南主要内容包括CKD筛查的对象和方式、CKD进展评估及防治、CKD并发症的防治，并增加了CKD筛查模式和CKD进展至终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）风险的预测。 本指南维持原CKD定义、诊断、分期及危险分层标准不变[2]。CKD定义为肾脏结构或功能异常>3个月。基于肾损伤标志和（或）肾小球滤过率（GFR）下降指标，持续时间超过3个月，可诊断CKD。基于估算GFR（eGFR）水平，将CKD分为1~5期。根据eGFR分期和尿白蛋白分级进行CKD的危险分层，分为1级（低危）、2级（中危）、3级（高危）和4级（极高危）。 CKD起病隐匿，往往长期处于无症状阶段，积极筛查可做到早发现、早治疗，能使病情得到良好控制，甚至逆转，所以积极筛查CKD意义重大。指南建议对不同人群采取不同筛查策略。 3.1 成年人 成年人每年常规检测1次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和血清肌酐。 3.2 CKD高风险人群 对于CKD高风险人群，应开展一级预防，每半年开展1次CKD防治知识宣教，每年至少进行1次UACR和血清肌酐的检测，根据血肌酐值应用CKD流行病学协作（CKD-EPI）公式估算GFR。此处CKD高风险人群包括有肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）、高尿酸血症、高龄、肥胖的人群，以及罹患可能继发CKD的疾病（如系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎）、长期服用可能造成肾损害的药物、有急性肾损伤病史等人群[2-5]。 3.3 高龄、营养不良、肌肉含量低及肝功能障碍者 对于此类人群，以血肌酐估算GFR对于CKD的诊断和分期不够准确，建议加测胱抑素C，并根据血肌酐和胱抑素C值应用CKD-EPI公式估算GFR[6-7]。 4.1 评估目的及建议评估的目的 是为制定合理的治疗方案提供依据。指南建议CKD患者每年至少检测1次eGFR和UACR，进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加。指南建议的监测频率和转诊方式主要是基于CKD分期和尿白蛋白水平，评估包括全因死亡率、心血管病死率、ESKD、急性肾损伤等在内的发生风险[2]。 4.2 利用模型预测CKD进展风险 尚缺乏公认有效的预测CKD进展的模型。目前常用的模型纳入年龄、性别、种族、低eGFR水平、CVD史、吸烟史、高血压、体重指数和UACR水平等参数；对于糖尿病患者，还包括糖尿病药物、糖化血红蛋白水平[8]。 5.1 生活方式调整指南建议 CKD患者在医师指导下参加能够耐受的体育锻炼，维持BMI在18.5~24，吸烟是CKD的危险因素，建议CKD患者戒烟。 5.2 营养治疗 加强对CKD患者的营养健康教育。CKD尤其是合并蛋白尿患者原则上宜减少饮食蛋白质，同时控制能量及钠的摄入，实施低蛋白饮食治疗时，必要情况下可补充复方α酮酸[9-10]。推荐饮食方案时，应考虑到文化差异、食物是否耐受、是否容易获得、烹饪技巧、并发症和经济成本等。 5.3 控制蛋白尿过多 蛋白质经肾小球滤过及肾小管重吸收，可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞，促进肾小球硬化和肾小管间质纤维化，因此控制蛋白尿是延缓CKD进展的重要治疗措施。 尿中蛋白质或白蛋白有多种检测方法，由于测定UACR方法准确，重复性好，指南推荐以UACR作为CKD筛查和随访的指标。糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）患者尿蛋白控制目标为UACR<30 mg/g，非糖尿病患者尿蛋白控制目标为UACR<300 mg/g[1]。 指南推荐根据UACR水平，使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）减少蛋白尿，但不推荐联合应用ACEI和ARB[11]。使用时注意有无双侧肾动脉狭窄、监测eGFR和血清钾浓度。需注意的是eGFR<30 mL/（min·1.73 m2）并非停用此类药物的绝对指征[12]。 应用糖皮质激素及免疫抑制剂时应根据肾脏病的病理类型和蛋白尿程度，结合患者性别、年龄、体重、生育要求、有无相关药物使用禁忌证及个人意愿等，个体化地制定治疗方案，同时注意监测和防治相关药物的副反应。 5.4 控制血压 指南强调规范测量血压，并根据UACR水平设定血压控制目标值：UACR≤30 mg/g时，维持血压≤140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；UACR>30 mg/g时，控制血压≤130/80 mmHg[2,13]。选择降压药物种类也要兼顾有无合并蛋白尿，为提高 血压达标率，推荐使用单片复方制剂或组合制剂，严重高血压者可选择3种或3种以上的抗高血压药物联合治疗[14]。 5.5 控制高血糖 DKD是糖尿病最常见的微血管并发症之一，高血糖造成的肾脏血流动力学变化及代谢异常是肾损害的病理基础。DKD的诊断主要依据糖尿病史、eGFR下降和（或）UACR升高持续超过3个月，视网膜病变并非诊断DKD的必备条件[15]。 建议HbA1c目标值为7.0％以下，并根据预期寿命、低血糖风险等因素严格或放宽控制目标[16-18]。推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂和胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受体激动剂改善肾脏预后。使用二甲双胍和SGLT2抑制剂时注意监测eGFR水平，及时调整用量或停用[18]。 5.6 血脂异常 血脂异常是促进CKD进展的重要因素，也是介导CKD患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。 指南建议根据疾病的风险评估而不是血脂水平来确定治疗目标。评估风险为极高危患者的LDL-c水平应<1.8 mmol/L，其他患者LDL-c水平应<2.6 mmol/L[2]。降低LDL-c水平治疗药物首选他汀类，注意部分他汀类药物要根据eGFR调整剂量。针对高甘油三酯血症患者，强调饮食、运动等生活方式改变。 5.7 高尿酸血症 高尿酸血症和肾功能损害两者相互促进，加速CKD的进展，根据血尿酸水平和尿尿酸排泄多少，高尿酸血症分为尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型和混合型。 尿酸盐肾病患者，血尿酸控制目标为<360 µmol/L；对于有痛风发作的患者，血尿酸控制目标为<300 µmol/L[19]。一般治疗包括低嘌呤饮食、尿量正常者多饮水、适当碱化尿液及避免引起尿酸升高的药物，药物治疗包括抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物。 对于CKD继发高尿酸血症的患者，应主要积极治疗CKD，仅当血尿酸>480 µmol/L时才建议干预治疗，而降尿酸治疗是否可延缓CKD病情进展目前尚不明确[19]。 5.8 谨慎用药 当eGFR<45 mL/（min·1.73 m2）时，应慎用或停用有潜在肾毒性和经肾排泄的药物。必须使用含碘造影剂时应遵循少量、选择低渗或等渗造影剂、围术期充分水化等原则，并做好eGFR监测[2]。需要注意的是，CKD患者非处方药或蛋白营养品也应在医师或药师的指导下使用。 5.9 中医中药治疗 广泛用于CKD治疗的中医中药包括雷公藤多苷、黄葵、黄芪、大黄及其复方制剂等。但某些中药也具有肾毒性（如含有马兜铃酸的中药），还有部分中药长期服用（尤其是肾功能不全时）可致高钾血症，需引起重视。 CKD尤其是进展到后期的CKD患者并发症多、病情复杂，并发症的防治是CKD防治的重要方面，对于延缓疾病进展、提高患者生活质量、改善预后具有重要意义。 6.1 贫血 对CKD患者应进行贫血监测。多数CKD贫血患者需要使用红细胞生成刺激剂（erythropoiesis- stimulating agents，ESAs）治疗[20]。同时需对铁状态进行评估（主要指标包括铁蛋白和转铁蛋白饱和度）决定是否应用铁剂治疗。近年来低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxiainducible factor prolyl hydroxylase inhibitor，HIFPHI）逐渐应用于肾性贫血治疗[21-22]。 其通过抑制脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase，PHD）活性，促进内源性红细胞生成素（erythropoietin，EPO）生成，改善患者血红蛋白水平，且不受微炎症状态影响；增加机体对铁的吸收、转运和利用，减少铁剂用量。推荐根据体重设定起始剂量，同时应结合患者既往使用ESAs剂量以及基础血红蛋白水平、铁代谢等多种因素进行调整。 6.2 CVD CKD和CVD两者相互影响，合理管控CVD将延缓CKD进展。CKD患者的CVD筛查和处理措施与非CKD一致。指南指出，肌钙蛋白用于诊断CKD患者急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）时需慎重，因为无ACS的CKD患者，血肌钙蛋白也可能升高[2]。脑钠肽在G3a~G5期CKD患者中诊断心力衰竭和评估容量负荷的可靠性也有所降低[2]。 针对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），对于能够耐受ARB/ACEI治疗的CKD伴HFrEF患者，建议使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代ARB/ACEI进一步控制心力衰竭症状、延缓心力衰竭进展并降低病死率。使用ARNI时建议小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量[23]。 6.3 慢性肾脏病-矿物质-骨代谢异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD） CKD-MBD防治的目的在于提高存活率以及减少心血管事件和骨折风险。指南根据CKD各期给出血磷、钙、碱性磷酸酶（ALP）、全段甲状旁腺素（iPTH）和25-羟维生素D检测频率建议[24-25]。对于G3期患者，建议磷摄入量应限制为800~1000 mg/d，若血磷水平仍高于目标值，应服用肠道磷结合剂。血钙浓度建议维持在正常范围[24]。iPTH建议控制在正常值上限2~5倍[26]。 6.4 酸中毒 指南建议当CKD患者血HCO3-浓度<22 mmol/L时，口服碳酸氢钠等碱制剂，使HCO3-浓度维持在正常水平[2]。 6.5 高钾血症 CKD患者高钾血症一旦发生，容易反复发作，需加强血钾长期管理。治疗措施包括低钾饮食、调整肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂用量、口服降钾剂、酌情使用排钾利尿剂等。对于药物不能控制的急性高钾血症，启动紧急透析治疗。常用口服降钾剂包括聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸锆钠等。环硅酸锆钠可用于急性高钾血症降钾治疗，也可用于慢性高钾血症的长期管理[27-29]。 6.6 感染防治 感染可有效减少CKD肾功能急剧恶化的风险，延缓CKD进展。建议采用疫苗预防感染。注意在使用活疫苗之前应充分评估患者的免疫状态，遵守政府机构的相关接种文件。 6.7 同型半胱氨酸血症 血清同型半胱氨酸主要经肾脏排泄，CKD患者尤其是ESKD患者血清同型半胱氨酸普遍升高。叶酸是纠正同型半胱氨酸血症的常用药物，可延缓CKD进展，但能否降低CKD患者CVD的发生风险还存在争议[30-31]。 指南推荐采用肾衰竭风险方程（kidney failure risk equation，KFRE）模型进行CKD进展至ESKD风险的预测。对于开始透析时机的选择，指南根据病程和病情的紧急程度，分别给出了一般和紧急透析指征的建议。透析模式的选择需从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑。指南同时指出，血液透析和腹膜透析均无绝对禁忌证，但基于患者疾病状态、血管条件、腹腔情况等，应避免相对禁忌证，以取得更好的治疗效果。 CKD是心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤等疾病之外，又一严重危害人类健康的疾病，早发现、早治疗具有重要意义。《CKD早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》在2017版指南的基础上，结合各领域近年来的进展，遵循循证医学证据，结合中国国情，提出了涵盖CKD筛查、诊断及防治各环节、切合临床实际的全面建议。期望该指南用于指导临床实践，推动我国医务人员对CKD的认识和管理迈向更高水平。 志谢：感谢中国健康促进基金会医疗服务能力建设专项基金之“慧研卓识”期刊战略合作项目的公益支持！ 参考文献（略）
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