《伤寒论》113方——茯苓四逆汤，典型医案

1狂躁转痴呆——周连三医案

李某，女，41岁。因和爱人争吵而发病，初起喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒，骂譬日夜不休，经医用大剂大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，舌白多津，语无伦次，心悸易惊，头痛失眠，时喜时悲，四肢厥冷，六脉沉微。处方：茯苓30g，党参15g，炮附子15g，干姜15g，甘草12g，牡蛎30g，龙骨15g。服3剂后，神志清醒，头疼止，四肢温，改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎，服10余剂而愈。

点评：癫狂之病，多属实热之证，病机多为气郁痰火，治疗多以镇心安神、涤痰清热、解郁散结等法。但周氏认为：“癫狂之疾，属热证者有之，属寒者亦为常见。”缘于脾气不伸，运化失调，痰浊内生，痰气上逆，蒙蔽清窍，正阳不足，运化无权，以致浊阴填塞于上，亦能发病，故每见沉默痴呆，语无伦次，时悲时喜，四肢厥冷，六脉沉微，汗出遗尿等阳虚证，治疗即以温肾补土，助阳扶正；水邪痰饮伏留，故以茯苓渗湿利水，水邪去尽，神志自清。本案即为例证。周氏常用茯苓四逆汤为基本方，若痰盛者瓜蒂散先吐之，再以上方加陈皮、半夏治之。语无伦次，时悲时喜者加代赭石、磁石潜阳安神；气短声微加黄芪，汗出不止加白芍，并用金匮肾气丸以善后。《中医火神派医案全解》曾收周氏另一癫狂案，亦用茯苓四逆汤加龙牡、术桂而愈，可互参。《中医火神派医案新选》《伤寒论方运用法》

论：泻下之后，随证治之。舌白多津，火衰而肺寒，心悸易惊者，木气不能升降也，四肢厥冷，此是脾胃虚寒，六脉沉微，此是阴盛之脉，阳气亡败，语无论次者，此是阳神不足。茯苓四逆汤，泻水而扶阳，龙牡收敛神气。

2癫证——周连三医案

唐某，女，43岁。1964年2月15日初诊：原患痫证，当年元月其子失踪，思想极为忧思纳闷，出现神情呆滞，喜静喜睡，继则昏不知人，语无伦次，神志恍惚，两目直视，心悸易惊，悲伤欲哭，诊治无效。症见面色青黄，四肢厥逆，汗出短气，倦怠无力，遗尿常湿衣裤，舌白多津，脉沉微无力。此属阳衰正弱，心神失养之证，治宜温阳扶正，镇惊敛神，以茯苓四逆汤加：茯苓、牡蛎各30g，人参、干姜各9g，甘草12g，白术、桂枝、龙骨、炙附子各15g。上方服3剂，手足转温，原方加黄芪、白芍各30g，继服14剂，诸症悉减，但仍遗尿，原方增附子为30g，服4剂而愈。

原按：周氏对治疗癫狂之证积累了丰富的经验，尝谓：“癫狂之疾，属热证者有之，属寒者亦为常见。”缘于脾气不伸，运化失调，痰浊内生，痰气上逆，蒙蔽清窍，正阳不足，运化无权，以致浊阴填塞于上，亦能发病，故每见沉默痴呆，语无伦次，时悲时喜，四肢厥冷，六脉沉微，汗出遗尿等阳虚之证，治疗即以温肾补土，助阳扶正。周氏常用茯苓、牡蛎、龙骨各30g，炙附子、党参、干姜各15g，甘草9g为基本方，若痰盛者瓜蒂散先吐之，再以上方加陈皮、半夏治之。语无伦次，时悲时喜者加代赭石、磁石潜阳安神：气短声微加黄芪，汗出不止加白芍，并用金匮肾气丸以善后。《火神派医案全解》

论：四肢厥逆，脉沉无力，此是阴盛阳虚，脾肾俱寒。此是情伤气厥之证。昏不知人，汗出短气，四肢厥逆，此是气厥不降之象。气厥不降，则三焦不通。

3乙型脑炎狂躁——马景乐医案

郭某，男，24岁。1987年8月10日入院。患者发病已18日，因身热头痛曾服解表清热中药2剂无效，后又用青霉素等治疗1周。昨日下午突然病情恶化，头痛呕吐，神志模糊，时有谵语。经查脑脊液诊断为乙型脑炎，今天收住我科治疗。刻诊其烦躁不安，坐卧不宁，狂叫不休，夜间尤甚，渴欲引饮，饮只一二口，呕吐清水频见，舌淡苔薄白，脉来沉细无力。综上病情，目前无暑热证候，但起病之初亦有身热，故属“热中”转为“寒中”之证。呕吐清水是胃阳不足，狂叫夜甚是阴邪旺于阴分，烦躁是肾水凌心逼迫心阳不安其位，脉象和舌苔皆为阴霾肆虐之征。非离照当空不能解此阴霾。急以茯苓四逆汤合栀子干姜汤为治。处方：淡干姜3g，炙附片、淡豆豉各10g，潞党参6g，炙甘草2g，云茯苓15g，黑山栀5g，广藿梗6g。2剂，日夜各冷服1剂。

8月11日二诊：服药后一夜安眠，饮食略进，但中州有湿浊之象。改用平胃散加味。处方：茅苍术、老广皮、川朴根、六一散（包）、法半夏、香谷芽各10g，白蔻仁6g，炙甘草3g，云茯苓12g。1剂。

8月12日三诊：昨夜稍显不安，舌苔似有腻滞，再仿六和汤意。处方：藿香梗、川朴根、新会皮各6g，朱茯神10g，炒枣仁5g。2剂，药后饮食转佳，精神转旺，舌苔尚觉微腻，再用六君子汤加大麦冬、生煮苡仁、谷芽、麦芽巩固疗效。服3剂后，一切正常，已能下床活动，治愈出院。

按语：此案是乙型脑炎的变局，即所谓“热中”变为“寒中”。马氏根据其烦躁不安，狂叫夜甚，渴饮只一二口，舌淡苔白，脉象沉细，诊断为阴霾肆虐，阳气式微。放胆使用姜附以回阳；又以党参、茯苓、甘草益气和中，扶正匡邪；佐以豆豉、山栀子治标除烦，辅以藿梗理气化湿，并加大剂量，日夜各服药1剂。在服药方法上采取了热药冷服以防其格拒。因药证相符，故效若桴鼓。《当代名医经方应用赏析》

论：脑炎本为外感表实厥逆证，18日后，转为亡阳之病机。烦躁不安，渴欲引饮，仍是上热，而呕吐清水，脉沉细者，此为阴盛中虚停水也。用栀子清上热之虚，用茯苓四逆汤，清阳亡之虚烦，中虚之停水。烦除则狂止，阳回则病愈。

23亡阳烦躁——周连三医案

故友段某，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。症见两目欲脱烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：初起微烦头疼，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：

茯苓30g，高丽参30g，炮附子30g，炮干姜30g，甘草30g，急煎服之。服后烦躁自止，后减其量，继服10余剂而愈（中医杂志，1965（1），下同）。

原按：烦躁证，病因颇多，治法各异，有邪在表而烦躁者，治宜清热解表；有邪在里而烦躁者，治宜苦寒清下；此例烦躁，年高体弱，正气素亏，真阳衰败，加之久病误服寒凉泻下，伐其肾阳，败其脾胃，正虚阳亡，则大汗出；汗出多则不仅亡阳，亦亡其阴，阴阳不相顺接，则四肢厥逆；真阳欲绝，无阳鼓血脉运行，脾胃衰败，不能生血，则脉细欲绝。

盖神发于阳而根于阴，阴精者，神之宅也。故阳气升，阴精不足以济上阳之亢则烦；阴气降，阴虚无阳以济之，阳根欲脱，则躁。本例微阳飞走，本根欲断，故生烦躁。仲景说：“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”故用此方回阳固正。阳壮正复，腠理固密，其汗自止。用此方而不用四逆者，以四逆为回阳抑阴之剂，无补虚之功。不用四逆加人参汤者，以兼有烦躁欲死之证，故以茯苓为君，补脾以止烦。恐药轻不能挽垂绝之阳，故以大剂频频饮之，疗效颇速。《中医火神派医案新选》《经方应用》

论：脉沉细欲绝，此为少阴失藏，阴盛脏寒。四肢厥逆，此为土败，汗出如油而凉，是为阳气外泄。高声呼烦，此为阳气拔根之虚烦。亡阳之虚烦，误以为内热之实烦，所以病反增剧，此亡阳病机，误用不死，已是万幸。虚病实治，是虚其虚，最是大忌。《金匮》卷十二，黄疸八：阳明行身之前，自面下项，面黑者，寒水风木之邪，上乘戊土之位也。意思就是面黑者，此是水气之旺，土败之象，虽为水黑之色，实为土气欲败。

24真阳欲脱心衰——杜雨茂医案

王某，女，65岁。住城固县建江公社。初诊（1965年元月15日）：患者年迈体弱，平时尚能操作家务，患有咳痰宿疾但不甚重，于气候突变时易发作，忽于三日前自感咳嗽，咯出少量白痰，心悸心慌气短，面肢微肿，即在当地卫生所诊治未效，前症更加重，动则气喘，不能平卧，脘胀纳减，面肢肿甚于前，小便量少，乃送至城内某医院门诊，诊断为急性心力衰竭。给予西药治疗，暂有减轻，带药回家续用，又复无效，病势有所进展，家中亲属皆至，为之准备后事。适我假期返回乡里，乃急邀往诊。我至其家，见患者倚坐床上，面色青黄浮肿，气喘抬肩，时而以手抓胸，自云心中异常难受，烦躁欲死。诊其脉疾数，细浮无根，舌淡有裂纹，苔白薄尚润。口唇指甲略青紫，额上出冷汗，并且下肢浮肿明显，脘腹亦胀，不思饮食，小便不利，大便未解，足胫发凉。此乃少阴寒化危证，真阳有亡脱之势。二便不利是因受纳水谷甚少，且因肾阳虚衰不能施化之故，并非实证。脉虽疾数，但细浮无根，且与额上冷汗及下肢厥逆等证并见，是虚阳外浮欲脱之象，并非热证。急宜温里回阳，用茯苓四逆汤加味。处方：高丽参6克茯苓12克制附片9克干姜6克桂枝6克炙甘草6克白术9克玉竹9克急煎，频服。

二诊（元月17日）：服上药后，各症均减轻，已可以平卧，心悸、心慌、气喘明显减轻，小便量较前增多，浮肿略减，能进少许稀粥，足胫转温。脉细数无力，舌淡仍有裂纹，苔薄白。阳气已有回复之望，继用前方去桂枝，加当归9克、沙参12克。再进四剂，各症渐消除。惟身困无力，头昏气短，嘱重饮食调理，月余后体复如初。《伤寒论释疑》

论：其脉疾数，浮细无根，都是阳气离根，阳气外亡而欲脱之象。心悸心慌气短者，是土败胃逆，浊阴上填也。茯苓四逆汤，泻水以行气，温燥脾肾。

25阳虚风动——陈品需医案

林某，男，68岁，1998年11月16日初诊。16年前因胆石症先后2次做手术治疗，年初出现行走不稳，双上肢颤抖，血压21.3/12.0kPa，咳嗽痰白，纳食不香，脉象滑大，伸舌抖动，苔薄白。经西医诊断为“脑动脉硬化，震颤性麻痹”。患者年事已高，素体虚衰，脾肾阳虚，肝风内动。治以益气温阳，补肝养阴。

处方以茯苓四逆汤加减：云茯苓15g，淡附片6g，炙甘草5g，干姜3g，西党参10g，全当归10g，生白芍10g，广地龙10g，枸杞子10g，淡全虫3g。3剂后，精神好转，震颤亦好转，行走仍不稳，上方去白芍、枸杞子，加桑枝、秦艽，3剂。

精神尚好，行走已平稳，伸舌不抖动，双手仍有轻微抖动，续上方加鸡血藤30g，先后调治月余，病情稳定。

解析：《伤寒论·太阳病》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。本例患者年事已高，加上行手术2次，气血亏损，精血内耗，肝藏血主筋，肾藏精主骨，天癸精血已竭则肝肾受损，不能营养肢体，故出现双手颤抖，步态不稳，伸舌抖动等证候，使用茯苓四逆汤以温阳为主，兼顾其阴。附子、干姜辛热，以壮其元阳。炙甘草甘温补中，与上二味为伍，即为辛甘化阳之用，亦有甘守于内之意，红参大补元气，于回阳之中有益阴之效。茯苓则协人参壮元阳以安神。佐白芍、枸杞子，是增强养阴作用，从而基本治愈本病例。《经方验案评析》

26亡阳汗漏——周连三医案

李某，女，35岁，农民。患者素阳不足，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已三月矣。现症见：面色㿠白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉汗大出，面颊沟汗满下流，语声低微，气息奄奄，四肢厥逆，六脉欲绝。拟方：

茯苓30g，炮附子15g，党参15g，干姜15g，甘草15g。此方2日内连服7剂，汗止足温，六脉来复，继服20余剂而愈。

原按：外感之病，本应解表。但素体阳虚外感风寒者，辛凉解散、苦寒泻下均不宜用。若误用之则伐其脾胃，败其肾阳，必至阴阳俱亡，精神离散，变成坏证。本证前医愈治愈重的原因即在于此。此时急宜温肾中之阳，培土固正、燥脾去湿而温中，庶可挽回。服后果获良效。《中医火神派医案新选》《经方应用》

论：增被而不暖，此为恶寒，少阳之阳虚。凉汗大出，此为汗漏。四肢厥逆，此为阴阳不交，六脉欲绝，阳亡之脉。茯苓四逆汤，遂少阴之寒，以回阳救逆也。

41少阴虚寒——郑重光医案

魏某，王申秋，得伤寒似疟。诸医皆以柴葛解肌，枳朴化滞，或作疟治，而寒热无定期，且无汗解，因热不退，又进大黄丸下之而不便。至十八日，召予诊视，脉来弦细而紧，三脉皆阴，苔黑而滑，干哕不休，频与汤饮，不待咽即呕吐，而水倍之，当胸结硬，腹亦微痛。 

告之曰，予治法不类诸医，恐不相信也。此证已转虚寒，非温剂不效，苔黑而滑，肾水凌心，饮汤即吐，引水自救，皆属少阴，况已汗已下，而邪扰不解，反增呕哕，阴躁不眠，乃亡阳之机，常药不效，用茯苓四逆汤，令其多迎高明参议，未敢奉药，唯弘春首允，他皆不然。至暮乞药于予，服两剂躁定，4剂黑苔退，6剂热除，8剂呕止，能进谷汤，照此药再加半夏，八九日后，粥食渐进，而大便冷秘，兼服半硫丸，五日大便方通而病解，计服温药一月，方能离床。（《郑重光医案》）《经方研习》

论：脉弦细而紧，此为阴盛之脉。苔黑而滑，此为水盛之黑，湿盛之滑。黑滑者，水旺而火败也。

42臌胀

陈某，男，54岁。1961年7月21日诊治。因嗜酒过度，生活不调而致发臌胀。初起腹部胀大，按之柔软，继则病势加重，按之坚硬，不能饮食，多医诊治无效而就诊。症见，面色黎黑，神采困惫，呼吸喘促，腹大如鼓，扪之坚硬，脐心突出，脉络显露，四肢消瘦，肌肤干燥，大便清薄，色呈灰黑，小便短少，胸脘胀闷，不能饮食，四肢厥冷。舌苔白腻，脉弦大无力。此阳虚湿停，治宜温阳祛湿。

处方：炮附片（先煎）、干姜、党参、泽泻、白术各30克、茯苓60克、大腹皮45克、甘草12克、生姜15克、上方服5剂，阳复足温，小便通利。增利水之药猪苓，桂枝等，继服20余剂，诸症好转。后以益气养血，健脾疏肝药物调治。5个月后随访，已能作轻微劳动。

43慢性肾炎——魏长春医案

患者，女，反复全身浮肿年余。诊见：形体肥胖，胸腹胀满，纳少，时泛酸水，便溏，尿少。舌胖大色淡白，边有齿痕，苔薄，脉沉细。西医诊断为慢性肾炎。证属元阳不足，水湿内泛。治拟扶元通阳，益肾利尿。

处方以茯苓四逆汤加减：茯苓12g，党参9g，附子6g，干姜3g，炙甘草3g，淮山药12g，补骨脂9g，椒目3g，服上药7剂后，小便转长，浮肿稍退，腹部仍感胀满不舒，舌苔微黄，此乃阳气始复，湿邪外达之象，宜因势利导，通阳利水。

药用：肉桂粉（吞）1.5g，五加皮9g，茯苓皮9g，青皮6g，冬瓜皮、仁各6g，泽泻6g，人参叶6g，佩兰叶6g，7剂后全身浮肿退尽，腹部已宽，纳增，大便正常，本元始固，水湿渐化，仍用温化，用吴茱萸汤合瞿附通阳汤（瞿麦、淡附子、淮山药、茯苓、天花粉、椒目、路路通、车前子、淮牛膝）加减善后。

解析：《伤寒论·太阳病》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之”。本案为肾阳虚衰，温化无力，水泛全身。一诊时患者证见纳少、便溏、舌胖大色淡白，边有齿痕，苔薄，脉沉细等明显的阳虚症状，故步以茯苓四逆汤温通肾阳。二诊时肾阴始复，但湿邪仍未尽散，故再以行水化湿。如是阳可复，湿祛亦不难。《经方治验泌尿性疾病》

论：外有浮肿水气，内有沉细阴盛，阴阳不相得也。腹胀便溏，土湿而水泛也。茯苓四逆汤，泄水而燥土，逐中下之寒也。