关于托伐普坦片，4点说清楚

近年来，托伐普坦在心衰患者中使用越来越受到青睐，与其他利尿剂相比，新型排水利尿剂托伐普坦片有哪些特点呢，接下来我们一起探讨。

一、作用机制^[1]

托伐普坦竞争性地与位于集合管上的血管加压素liV2受体结合，致水通道蛋2从集合管顶端膜脱落，从而阻断血管加压素介导的水重吸收，进而发挥排水利尿作用（如图1）。

表1.与传统利尿剂相比^[1-3]

表2.各类利尿剂的用法用量及利尿强度

7.5mg托伐普坦片利尿强度与40mg呋塞米相似

儿童心力衰竭利尿剂用法用量^[4]

二、心衰领域指南推荐

中国慢性心力衰竭治疗指南（2018版）^[3]：托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa，B）；低钠血症合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。难治性终末期心衰的治疗纠正低钠、低钾血症，选择利尿剂或联合使用托伐普坦治疗。

心力衰竭血容量管理中国专家建议（2018年）^[5]：托伐普坦在各类病因导致的失代偿性心衰或稳定性心衰、射血分数降低或保留性心衰中有一定的临床证据。对于老年人、低血压、低钠血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦依然有效。

中国心力衰竭离子管理专家共识（2020版）^[6]：托伐普坦通过抑制AVP与肾脏集合管V2受体的结合，从而抑制集合管对水的重吸收，增加不含电解质的自由水的排出而发挥利尿保钠作用，用于不同原因引起的正常或高容量性低钠血症的治疗，能够升高血钠、减轻体重、缓解呼吸困难且安全性良好。EVEREST研究发现心衰合并低钠血症患者（血钠＜130mmol/L）长期应用托伐普坦能减少死亡率。

老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）^[7]：有临床试验结果显示在袢利尿剂的基础上加用托伐普坦可增加尿量,改善症状,不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)和增加电解质紊乱及肾功能恶化的风险，对伴有低钠血症的老年患者是一种很好的选择。

三、心衰治疗数据怎么说？

陈淑贤^[8]等评价托伐普坦治疗心力衰竭的有效性和安全性，共纳入9篇文献，包括6016例患者，其中托伐普坦组3000名，安慰剂组3016名。

结论：托伐普坦能改善患者的许多心衰的症状、体征，迅速且持久的提高血清钠水平并纠正低钠血症，有效减少液体潴留，能有效缓解充血症状而且临床副作用小，不易导致心衰的复发或加剧，严重不良事件发生率低，可以安全应用于心衰患者，尤其适用于治疗合并有低血钠的心衰患者。

费宇行^[9]等系统评价托伐普坦对充血性心力衰竭的治疗效果及安全性。纳入10项随机、双盲、安慰剂对照研究。共计5086例病例，4958例完成研究设计随访。

结论：充血性心力衰竭患者选择性使用托伐普坦（30mg/d）可以减轻体液潴留、纠正低钠血症，长期用药可能出现口渴、口干和尿频。

张亚同^[10]等系统评价心力衰竭（HF）合并利尿剂抵抗的患者应用托伐普坦与利尿剂的疗效。纳入10项RCT共724例患者。

结论：HF合并利尿剂抵抗的患者使用托伐普坦（15mg/d）可有效减轻液体潴留、改善肾功能及心功能、纠正低钠血症，对于临床患者获益明显。

黄梦洁^[11]等系统评价托伐普坦单用或联合袢利尿剂改善心力衰竭（心衰）合并低钠血症的疗效并与袢利尿剂比较，共纳入16个随机对照研究，包括1169例患者，其中观察组681例，对照组488例。

结论：托伐普坦单用或联合袢利尿剂较单用袢利尿剂能更好的改善心衰症状，改善心功能（降低BNP/NT-proBNP、提高左心室射血分数），降低体重、升高血钠。

四、使用托伐普坦片的注意事项

表4