短柄髋关节置换术的概念、分类和结果

全髋关节置换术(THR)治疗老年股骨头坏死及股骨颈骨折已取得良好疗效，但对于一些年轻的患者来说，若实施全髋关节置换术必须保留更多的骨与软组织，否则远期会导致灾难性后果。短柄置入时可更多地保留健康骨，假体颈和干骺端以接近生理方式负载，可重建良好的生物力学，对软组织损伤小。

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短柄分类

Feyen和Shimmin提出了一种基于股骨切除和假体固定水平的股骨假体综合分类系统。

Ⅰ 型：表面置换柄；髋关节表面置换假体，仅截除一小部分股骨头，保留大部分股骨头，支撑股骨假体主要依靠股骨头骨质；

Ⅱ 型：半头表面置换柄；仅截除股骨头一半，截骨线位于f线处，股骨柄假体位于股骨颈内，支撑股骨假体主要依靠股骨颈部骨质，适用于股骨头结构或骨质量不足以进行髋表面置换者。

III型：短柄；柄的长度 <2倍大转子顶点到小转子基底部的垂直距离，即柄长<2d，柄的远端位于III区；

IIIA：股骨颈截骨线位于头颈交界处，即a线处；

IIIB：股骨颈截骨线位于小转子上1～ 1.5cm，即b线处；

Ⅳ标准柄，柄的长度 ＞2倍大转子顶点到小转子基底部的垂直距离，即柄长>2d，柄的远端位于Ⅳ区

ⅣA：干骺端固定型，即初始稳定依靠干骺端压配稳定，骨整合位于干骺端

ⅣB：干骺端和骨干固定型，即初始稳定依靠干骺端和骨干压配稳定，骨整合位于干骺端和骨干

Ⅴ：股骨柄骨初始稳定依靠股骨干部压配稳定，柄的远端位于Ⅴ区。

V an Oldenrijk等人在其文章中使用的颈、部分颈和保留粗隆的柄设计的分类。(1)“保留颈”；圆锥形或圆柱形的超短柄，完全固定在股骨颈；(2)“部分颈”；部分保留股骨颈的弧形设计；(3)“粗隆保留”：保留粗隆但不保留颈部。

在Francesco Falez等人的文章中，在颈、部分颈和保留粗隆的柄设计的分类基础上，引入了第四类损害股骨粗隆的短柄，描述为中断股骨颈节段的周向完整性。有了这种类型的植入物，不再需要在完整的皮质环内嵌入松质骨，因为干骺端有一个“填充物”，有更大的近端几何结构(与保留粗隆的设计相比)。

截骨节段的4个短柄类别

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短柄回顾

(短柄从左到右): Spiron, CFP , Collo-Mis, MiniHip, Nanos 

(短柄从左到右): Metha, Prime, Aida, Profemur Preserve, Optimys 

(短柄从左到右): Taperloc-Microplasty, GTS, Fitmore, SMF , and CLS Brevius

短髋关节假体的研究概况及分类

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短柄临床结果

部分颈柄的现有临床结果，每100个观察成分年的总修正率为0.64例，绝对符合NICE标准。上表不包括没有临床报告的系统或仅进行短期、生物力学或描述性研究的系统，上表总结了截至2014年年中发表的目前可商业化的部分颈和保留粗隆的短髋关节植入物的研究结果。

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主张与证据的讨论

Collum Stems（短柄，完全固定在股骨颈）

从文献回顾中可以看出，最保守的颈型组的临床效果最差，实际或估计的翻修率较高。关于这组保守的股骨假体，随后出现了不止一种考虑。首先要考虑的是机械行为是否是一个因素。尽管其中一个设计的初步研究报告了令人满意的关节生物力学参数的重现，在一个中期随访研究描述了随着股骨外侧偏移量减少、假体周围放射透明度以及关节萎缩松动和应力遮挡的趋势，8年时不可接受的失败率接近50%。临床结果不同的其他原因可能是植入技术要求高，或容易发生术中骨折或位置不佳的风险(潜在地损害未来的稳定性和假体的完整性)。出于同样的原因，适当适应症的潜在限制(不限于简单的年龄考虑)可能是失败的原因，例如，如果忽略了不理想的骨质量或股骨颈的异常解剖。即使这些类型的植入物的使用已经减少，进一步的设计开发可能会改善初始稳定性，这是未来稳定性的关键因素。

Partial Collum and Trochanter-Sparing Stems（部分保留股骨颈和保留粗隆但不保留颈部）

当观察部分股骨颈和保留粗隆的短柄，很明显，这两种类型的柄在生存率方面没有差异。两种类型的柄每100个成分年的修正率都<1。如前所述，如果忽略颈部骨折，Metha假体的临床生存期将持续低于该基准。这种特殊的失效机制与钛合金模块化颈部适配器的疲劳断裂有关，起因是微动或微动腐蚀(显然是由锥形连接处的微运动引起)造成的表面裂纹。随后，制造商用钴铬适配器替换了钛颈部组件，大大减少了机械测试中的微运动，从而减少了微动腐蚀和表面裂纹。

V an Oldenrijk等人在他们的文章中报道的每100个组件年的最佳翻修率，仅限于保留粗隆的股骨柄，在3个不同的研究中进行了125例的短期随访。到目前为止对植入的假体进行的未来临床监测可能会揭示更多关于生物力学和种植体-骨刺激的信息。关于后一方面，假设部分颈柄具有加载股骨近端从而避免应力遮挡的优势，属于这两组的保守柄，除了Nanos柄，其在2个报告中显示R7中的骨密度下降，在随访1年或更长时间后，大多数柄的粗隆区域(R1)处的骨密度轻微到轻度下降，除了近端保守髋关节，与该特定组件提供的外侧扩张相关，如LearMonth所报道的。在柄的远端部分(R3-R5)的刺激可以被检测到，作为潜在的柄设计者没有研究的部分远端负载的结果。问题仍然是，是否只有在需要保存骨以供将来翻修时。从理论上讲，部分颈柄可以用保留粗隆的柄来替代，但在翻修时保留粗隆窝是困难的，因此在可能的翻修术中，损伤粗隆的柄似乎更可靠。

Trochanter-Harming Stems（损害股骨粗隆）

在同行评议的文献中，股骨粗隆损伤的结果仍然缺乏，但符合标准或保留粗隆的结果是可以预期的。较短的假体和单纯的近端一期固定应该限制较长假体所观察到的近端应力屏蔽，这一说法将通过专用的DEXA得到证实。

与保留粗隆的假体相比，定义这第四类短柄的关键是中断股骨颈段的周向完整性：不再需要在完整的皮质环内嵌入松质骨，因为干骺端区域的松质骨不同。这种不同的容纳通常是通过更大的近端几何形状实现的(与粗隆分离设计相比)，并且需要使用盒形骨刀作为股骨准备的初始步骤(侵犯粗隆窝)；它允许使用刀和冲击器移除和冲击部分粗隆松质骨，以实现部件的适当安置。这并不意味着对粗隆结构的损害，而是粗隆损伤一词表明，从粗隆窝打开并向外移动的大粗隆的完整性并不是外科技术的要求，而是与保留粗隆的相反。一个被广泛讨论的话题是，许多保守的柄都是以颈部模块化设计的，以改善关节生物力学重建。然而，由于发现了连接可能引起的离子相关并发症，以及术前通常可以避免适当的偏移量，因此使用整体式假体的趋势正在发展。如果常规使用计算机辅助手术，可能会考虑一种特殊的情况，使用这项技术，外科医生不仅可以选择颈骨干角度，还可以根据可测量和可靠的数据选择术前和术中后倾，以优化活动范围和稳定性。短柄对于微创入路很有吸引力，允许使用较短的穿刺刀更容易地进行股骨准备。在Molli等人的一项研究中，通过微创入路植入标准和微型假体，在接受短型假体的269个髋关节中，术中并发症发生率显著降低。

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总结

短柄，特别是当骨保存还没有达到颈柄的极限时，已经被证明在存活率方面是可靠的。即使骨吸收测量仪通常检测到的近端骨刺激比预期的要少，特别是在粗隆区，大多数这些假体至少可以用传统的主茎进行翻修，以实现一个主要目标:保留骨骼以供年轻患者将来翻修，只有少数例外，例如假体周围骨折伴不稳定假体的情况。

文献：

1.Jerosch J. Kurzschaftendoprothesen. Wo liegen die Unterschiede. Cologne: Deutscher Ärzte-V erlag GmbH; 2013a: 234.

2.Feyen H, Shimmin AJ. Is the length of the femoral component important in primary total hip replacement? Bone Joint J. 2014; 96-B(4):442-448

3. Falez Francesco,Casella Filippo,Papalia Matteo,Current concepts, classification, and results in short stem hip arthroplasty.[J] .Orthopedics, 2015, 38: S6-13.

4.van Oldenrijk Jakob,Molleman Jeroen,Klaver Michel et al. Revision rate after short-stem total hip arthroplasty: a systematic review of 49 studies.[J] .Acta Orthop, 2014, 85: 250-8.