痹痛宁治疗痹证——李寿彭运用痹痛宁治疗痹证经验

第 2309 期

作者 / 1,2向其兴1陈静3李寿彭1重庆三峡医药高等专科学校附属中医院2湖南中医药大学3重庆大学附属三峡医院

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊

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李寿彭主任乃第二批、第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。李老从医近60年，年过八旬仍坚持临床，笔者有幸跟随李老学习，悉听其谆谆教诲，现将其运用“痹痛宁”方治疗痹证经验介绍如下，以飨同道。

1 痹证的病因病机

李老认为，痹证主要是发生在运动系统中以肢体筋肉关节疼痛为主的病证。寒湿和瘀血是其重要原因，关键病机是寒湿和瘀血导致的“不通则痛”。

1.1 寒邪致痹：寒邪为六淫邪气之一，由寒邪为主所导致的痹证则为寒痹或者痛痹，其表现以疼痛较甚，得热缓解，痛处固定为主。如《素问·痹论》曰：“痛者寒气故也，有寒故痛也。”《灵枢·寿夭刚柔》曰：“寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁。”唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“其寒多者为痛痹。”

李老认为寒邪是导致痛痹的主要原因之一，寒邪侵袭机体，客于筋肉关节，痹阻经络，气血不通则痛。正如《素问·举痛论》所言：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”寒邪导致的痹证，除了疼痛，还可出现肢体麻木，盖因气血阻滞经络，筋脉失养，气虚为麻，血虚为木，故肢体麻木。正如《圣济总录》所言：“寒气胜者为痛痹。夫宜通而塞，则为痛。痹之有痛，以寒气入经而稽迟泣而不行也。痛本于寒气偏胜，寒气偏胜，则阳气少阴气多，与病相益。”

1.2 湿邪致痹：湿邪也是六淫邪气之一，由湿邪为主所导致的痹证则为湿痹或者着痹，以肢体重着、肿胀、麻木不仁为主。《说文解字》曰：“痹，湿病也。”《景岳全书》曰：“以血气受湿则濡滞，濡滞则肢体沉重而疼痛顽木，留着不移，是为着痹。”《奇效良方》记载：“湿气留而不移，汗多，四脚缓弱，皮肤不仁，精神昏塞，为著痹。”《明医指掌》曰：“湿痹：湿胜，脉沉缓，留住不去，四肢麻木不拘急，浮肿。”

李老认为，湿邪是导致痹痛的另一个重要原因，由于湿邪具有重着、黏滞的特性，因此湿邪侵袭机体导致的痹证，往往疼痛位置固定，以局部重着、酸痛为主。正如《证治准绳》所曰：“着痹者，着而不移。”龚廷贤《寿世保元》曰：“著痹，著而不行也。”

1.3 瘀血致痹：瘀血既是疾病过程中形成的病理产物，同时又具有致病作用，可导致痹证的发生。如《素问·痹论》曰：“在于脉则血凝而不流。”《素问·五脏生成》曰：“血凝于肤者为痹。”由瘀血导致的痹证，以肢体疼痛、麻木为主要临床表现，痛点固定。正如《医学心悟》所云：“痹证经络不通，疼痛或肿痛。”《仙授理伤续断秘方》记载：“瘀血不散疼痛。”《太平圣惠方》曰：“身体疼痛，血脉凝滞。”

2 痹证的治疗方法

依据寒湿和瘀血在痹证发病中的偏重，李老强调治疗应有所区别。

凡以寒邪为主的痛痹，应遵循“寒则温之”的原则，以温经散寒为主要治疗方法。正如《黄帝素问宣明论方》记载，治疗痛痹“夫宜宣通，阴寒为痛，宣通气温经而愈。”《景岳全书》曰：“痹证之寒胜者，但察其表里俱无热证，即当从温治之。”《医宗必读》曰：“治痛痹者散寒为主，疏风燥湿，仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。”可见，寒邪导致的痛痹，应当以温阳为主，选择大辛大温之剂，以散寒止痛。李老临证多选择附子、细辛、肉桂、麻黄、桂枝等温阳散寒止痛之药。附子补肾益火,温里扶阳而止痛；细辛通达内外,温经开窍而止痛；麻黄散寒解表,宣畅气机而止痛；肉桂补火助阳，散寒止痛，温经痛脉；桂枝温经止痛，助阳化气。现代研究证实，麻黄含有麻黄碱、伪麻黄碱、麻黄多糖等成分，能持久温和地收缩血管,通过兴奋大脑皮层及皮层下中枢起到中枢镇痛作用，同时具有抗炎镇痛作用。细辛有镇痛、镇静、中枢抑制、局部麻醉等多种药理作用，其镇痛效果可与吗啡媲美。乌头碱是附子镇痛作用的有效成分,所含的双酯型生物碱可在小鼠运动神经末梢释放乙酰胆碱。使用以上这些温阳散寒止痛药时，李老强调一定要注意辨证，对于疼痛为主，兼见夜间痛，畏寒肢冷、小便清长，舌淡，苔薄白，脉虚则适用，而对于阴虚、血亏者慎用。

凡以湿邪为主的着痹，治疗应以除湿为主。同时李老指出，邪之所凑，其气必虚，脾主运化水湿，湿邪多与寒邪及风邪合而致病，治疗着痹还应兼顾温阳健脾，散寒祛风。正如《医宗必读》所说：“治着痹者，利湿为主，祛风解寒，亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂。盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”李老治疗以湿邪为主的痹证喜用独活、羌活、苍术等药物。现代研究证实，独活、羌活具有消炎、镇痛作用，并且二药合用为通治一身风寒湿邪的常用组合；苍术有散湿除痹、通利关节之效。

瘀血导致的痹证疼痛，以活血化瘀定痛为主要治疗方法。《临证指南医案》记载：“若症之实者，气滞血凝，通其气而散其血则愈。”血瘀为主者，治以活血化瘀，通经活络；兼寒者，治以散寒化瘀；兼湿者，治以利湿化瘀；兼热者，治以清热化瘀；兼痰者，治以祛痰化瘀；兼气滞者，治以理气化瘀；气郁为主者，则治以行气解郁；虚实夹杂者，则以活血化瘀兼扶正为法，如补气化瘀、补血化瘀、滋阴化瘀、温阳化瘀等。李老治疗瘀血为主的痹证常用川芎、姜黄、三七、延胡索等药。川芎富含生物碱、有机酸、多糖及内酯类物质，具有活血化瘀、抗炎镇痛等作用，且对肝肾功能具有保护作用，可有效缓解疼痛等症状。姜黄中所含的姜黄素通过抑制炎症介质的释放，而减轻炎症刺激和反应，具有一定的镇痛作用。现代药理学研究显示，三七具有抗炎镇痛作用；延胡索具有较强的镇痛效果，为止痛要药。

3 “痹痛宁”的组方及方药分析

李老认为，基于寒湿和瘀血是痹证的主要病因，本着“不通则痛，通则不痛”的原则，当以散寒除湿、活血止痛为主要治疗方法，自拟“痹痛宁”治疗，疗效显著。基本药物组成为：细辛5 g，肉桂5 g，麻黄5 g，羌活12 g，独活12 g，苍术12 g，桂枝10 g，川芎15 g，制附子12 g，姜黄12 g，三七12 g，白芍15 g，延胡索12 g，炙甘草10 g。此方为麻黄附子细辛汤、桂枝汤、九味羌活汤加减组方而成。麻黄附子细辛汤为治疗阳虚寒证疼痛的基础方，散寒止痛之效卓著；桂枝汤为解肌调和营卫的代表方；九味羌活汤为李老治疗痹证的基础方。方中麻黄有散寒通滞之功以治寒痹；制附子补火助阳，散寒止痛；细辛发散风寒止痛；肉桂补火助阳，散寒止痛，温经通脉；桂枝温通经脉，散寒止痛；芍药、甘草配延胡索，缓急止痛，常用于阴血虚筋脉失养而致手足挛急作痛；羌活、独活、苍术辛、苦、温，祛风散寒、胜湿止痛，其中羌活长于祛上部寒湿邪气，独活长于祛下部寒湿之邪，三药而用，为祛一身寒湿邪气的常用组合；川芎辛、温，活血行气，祛风止痛，为血中之气药；姜黄辛、苦、温，活血行气，通经止痛，长于治臂痛；三七甘、微苦、温，活血化瘀止痛，与川芎、姜黄合用，共奏活血化瘀，行气止痛之功。

李老指出，凡是发生在运动系统以肢体筋肉关节疼痛为主的病证，如颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎、肩周炎、跟痛症等，均可参考痹证论治。临证使用痹痛宁时，还要根据寒湿邪气及瘀血偏胜不同，随证加减：寒胜者，加川乌、草乌；湿胜者，加薏苡仁、木瓜；瘀胜者，加桃仁、红花、丹参、鸡血藤等；若寒湿痹阻日久，郁而化热，则去制附子、细辛，加防己、黄柏、黄芩。此外，李老强调痹证还应根据发病部位的不同而相应增加引经药或者剂量，如：头痛者，加蔓荆子；颈项僵痛者，加葛根；腰及以下疼痛者，加独活、桑寄生、杜仲、牛膝；上肢疼痛者，加桑枝、桂枝等。

4 针药结合，分经论治，以提高疗效

李老治疗痹证，强调辨证与辨经相结合，既肯定中医药在痹证治疗过程中的重要作用，同时强调针灸对经络的调节作用。《灵枢·经脉》曰：“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通。”临床治疗痹证应针药结合，避免只针无药，或只药无针。例如：足太阳膀胱经主一身之表，颈腰背及下肢后侧部疼痛与其关系密切，针刺时以局部取穴为主，同时配合远端取穴，如膀胱经络穴飞扬穴、本经输穴束骨穴，以调节膀胱经经气；少阳为枢，人体侧头部、胁肋部及下肢外侧疼痛与其关系密切，针刺时以局部取穴为主，配合远端取穴，如足少阳胆经输穴足临泣穴、络穴光明穴、八会穴之筋会阳陵泉穴；阳明经为多气多血之经，身体前侧的疼痛多与之相关，针刺时以局部取穴为主，配合远端取穴，如足阳明胃经合穴足三里、络穴丰隆。

5 验案举隅

余某，男，55岁，2021年10月8日初诊。主诉：反复腰部酸痛伴右下肢麻木疼痛1 年，加重1 周。刻下症见：腰部酸胀，右小腿外侧麻木疼痛，双膝关节酸软发凉，劳累及天气变化时腰痛加重，卧床休息后缓解，舌淡，舌下络脉青紫，苔薄白，脉弦紧。查体：腰椎生理弧度变直，腰椎椎旁及棘突间隙压痛，直腿抬高试验（±），加强试验（+），4 字试验（-），屈颈试验（-），股神经牵拉试验（-）。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痛，辨为寒湿瘀滞证。治法：散寒除湿，活血止痛，温阳通脉。治疗措施：针药并用。中药以痹痛宁加减，药用：制附子12 g，细辛5 g，肉桂5 g，麻黄5 g，羌活12 g，独活12 g，苍术12 g，桂枝10 g，川芎15 g，白芍15 g，牛膝10 g，炙甘草10 g，延胡索12 g，姜黄12 g，三七12 g，桑寄生12 g，杜仲15 g。7 剂，水煎服，日1 剂。同时嘱患者勿劳累及受寒，卧硬板床，减少担、挑、抬、拿、背，保持大便通畅。此外，予以0.35 mm×70 mm 毫针刺足太阳膀胱经腰部穴位如肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞，及右环跳、委中、飞扬、昆仑等，针感向下放射到下肢，接通电针，留针20 min。

2021 年10 月15 日复诊：腰部酸痛及右下肢疼痛明显缓解，双膝关节怕冷减轻，右小腿外侧稍感麻木，舌淡，苔薄白，脉弦缓。效不更方，继服上方14剂。同时重复上述针刺治疗1次。半个月后诸症基本消失。

按：本案例患者中年男性，年过五十，腰部酸痛伴下肢麻木疼痛，劳累及变天后加重，舌淡，舌下络脉青紫，苔薄白，脉弦紧，为寒湿瘀滞之证。治以痹痛宁原方加牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾。处方中还包含了芍药甘草汤。芍药甘草汤出自东汉张仲景的《伤寒论》，也称戊己汤，李老应用芍药甘草汤治疗肩周炎等痛症源于其师吴棹仙老先生，其中芍药酸寒，养阴柔肝止痛，炙甘草健脾益气，缓急止痛，二药合用，具有柔肝舒筋、缓急止痛之效，现代研究证明，芍药甘草汤有很好的镇痛、抗炎作用。针刺方面，结合辨经取穴，以足太阳膀胱经穴为主，注意选择特定穴如本经络穴飞扬穴针刺。

6 小结

李老熟读经典，临证处方多以经方合用治疗疾病，同时也参考中药的现代药理学研究成果。李老基于寒湿和瘀血是痹证的主要病因，以散寒除湿、活血止痛为主要治疗方法，通过麻黄附子细辛汤、桂枝汤、九味羌活汤、芍药甘草汤等经方合用，自拟“痹痛宁”治疗痹证，以达到通则不痛的目的，疗效确切。李老主张学习中医既要继承，又要发扬，做到继承不拘泥于古，发扬不离其宗；治病应删繁就简，要善于从万千复杂临床表现中抓住核心病机。