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肖相如讲医案:半夏泻心汤治疗尿毒症案

 再现红尘111 2022-09-29 发表于湖北

原创 肖相如 肖相如频道

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| 作者:肖相如(旧文再发,欢迎讨论)

讲个医案

这是一个女性患者,36岁,河北省唐山市玉田县人,2000年的5月2号就诊。

患者慢性肾炎多年,在北京的中日友好医院穿刺做病理活检,病理诊断为中度系膜增生性肾炎。

就诊前一年,就是1999年,发现肾功能损害,曾经在北京的很多大型的中西医医院住院治疗,但是病情不能控制,肾功能持续性恶化,最终这个病人准备放弃治疗。

后来,因为我1999年举办了一个肾病的学习班,有一个唐山的学员学了以后,回去给她说,你去北京找肖老师看一看,可能还会有效,所以,这个病人就来找我来了。

来找我的时候,她主要的临床表现,胃胀,食欲不振,口苦,口干,大便不畅,小便黄,月经量少,色黑,腰痛疲乏,下肢冰凉,舌红苔黄厚腻,脉弦。

化验检查:肾功能,就是血肌酐563umol/L,尿素氮17.6mmol/L,血色素98.98g,尿蛋白3+,潜血3+,尿沉渣的镜检红细胞,10~15高倍视野。

她就是这个表现,我给她开的方是半夏泻心汤加味。

具体处方如下:半夏10g,干姜10g,黄连10g,黄芩10g,生晒参6g,炙甘草6g,大枣12g,肉桂3g,水蛭6g,生大黄6g,荷叶15g,桑寄生15g,石韦30g,茅根30g

煎服方法是要去滓重煎。

一个星期的药,5月10号病人来复诊,告诉我的感受是,吃了七付药,自觉症状明显的减轻,胃胀、口苦、口干、腰痛、下肢凉都减轻了不少,大便通畅,舌苔黄腻也变薄了。

患者最突出的感受是,她说,我吃了很多药,但是没有轻松过,我这次吃了药以后,感觉非常的舒服,非常的轻松。

因此治疗的信心大增,既然已经有效,所以继续守方,用这个方子吃了1个月,化验的时候,肾功能、尿检都明显的好转,然后继续用这个方加减治疗到1年的时候,再查肾功能、尿检完全正常。

这个病人到现在为止,一切都正常,正常地上班,她现在还时不时来看一下,主要是来感谢我。

思考一下

这是病案的基本情况。

现在大家同样需要考虑的是,这个病人,用半夏泻心汤的根据是什么?加减的根据又是什么?

西医的诊断是中度系膜增生性肾炎,也就是慢性肾炎,肾功能损害接近尿毒症期,肌酐563。

有哪些表现是可以用半夏泻心汤的?

病人有胃胀、食欲不振,还有口苦、口干、舌苔黄厚腻,这一组表现是用半夏泻心汤的主要根据。

我们上一个病案讲到了,凡是呕、利、痞并见的时候,就可以用半夏泻心汤。

我曾经给大家归纳的特异性方证是,呕、利、痞并见者半夏泻心汤主之。

我曾经还给大家归纳过一个特异性方证是,痞,胃中胀满不适,兼见口苦,口干,口黏,舌苔黄腻者,半夏泻心汤主之。

因此,这个病人用半夏泻心汤的根据是,胃胀不适,这是痞;口苦、口干、舌苔黄厚腻,这是什么?这是湿热的征象。

凡是有消化系统的症状,舌苔黄厚腻的,就是半夏泻心汤主之。

为什么舌苔黄厚腻,口苦,口干,口黏,可以用半夏泻心汤?

就是半夏泻心汤证的本质,其实是因为脾胃虚弱,脾虚生湿,胃病生热,脾湿胃热互相错杂,阻滞在中焦。

因此,半夏泻心汤是治疗中焦湿热的最典型的方法;也就是半夏泻心汤的辛开苦降,是治疗中焦湿热中阻的最典型的方法。

所以,有中焦湿热阻滞的征象,有消化系统的症状,特别是有胃部症状的时候,这就是半夏泻心汤证,就是半夏泻心汤主之。

这个我讲半夏泻心汤的时候,我给大家归纳过。

除了有半夏泻心汤证,我们为什么还要加减?

加减的根据是什么?病人有腰痛,同时还有什么呢?还有月经量少色暗,这个是什么?见到腰痛,我们需要考虑病人的腰痛是什么?是肾虚呢?还是瘀血呢?还是其他的问题呢?

肾虚的腰痛是疲劳以后加重,活动以后加重。

瘀血的腰痛,如果从腰痛的本身的特征来看,它是活动以后腰痛会减轻,静止的时候腰痛会加重。

所以见到腰痛,你要考虑它是肾虚还是瘀血。不过,这个病人应该是肾虚、瘀血都会有。

慢性肾炎,肾功能衰竭,肾虚是肯定存在的,所以它本身可以腰痛;

但是,慢性肾病,特别是慢性肾衰竭的病人,它往往也会有瘀血啊,就是久病入络,有瘀血,就是病程长的往往都有瘀血,同时,月经量少,颜色黑,也是瘀血的征象。

所以针对她的腰痛,要加桑寄生,同时要加土鳖虫,干什么呢?就是补肾跟活血并用,这是用寄生和土鳖虫的根据。

还用了石韦、茅根,是针对病人尿里的血尿、蛋白尿的加减方法,这个是治疗慢性肾炎的蛋白尿、血尿的最常用的药物。

加水蛭,大黄,荷叶,这个是针对慢性肾功能损害,血肌酐增高的加减方法。

同时,为什么要加肉桂?加肉桂是和黄连配伍的,这个是什么?叫做交泰丸。是干什么的呢?是引火归原的。

这个病人有下肢冰凉,为什么?火不能下行,也是一个比较典型的上热下寒,上面是舌苔黄腻,口苦,口干,下面是下肢冰凉,所以,她的阳气不能下行,用黄连、肉桂是引火下行的。

因为病人有大便不通畅,前面的大黄,本身也可以通大便。

这就是这个医案用药的根据。

再思考一下

我希望大家在学医案的时候,重要的是要弄清楚用药的依据、加减的根据是什么?要把些问题弄的很清楚!

用方的依据是哪些?加减的依据是哪些?你必须是清清楚楚,明明白白的。

我现在要给大家反复地强调,中医也必须是明确的,必须是清晰的,必须是确定的。

我们有很多人是稀里糊涂的,是随心所欲的,是我想到哪一出就是哪一出,这都是不靠谱的事,这也是中医疗效不好的根源,也是中医在很多时候疗效不能重复的根源。

凡是医学,都必须是确定的,没有确定性的医学,是靠不住的。

中医本身是确定的,我们现在被弄得很不确定了。

所以,大家回去再去读《伤寒论》,《伤寒论》里面为什么要主之,为什么要宜,为什么要可与?为什么要加一味药,为什么要减一味药?这些都不是随心所欲的,而是十分明确的。

所以重新建立概念:中医不是稀里糊涂的,中医必须是清楚明白的,必须是确定的,否则,这个医学是靠不住的,所以这是大家要重新建立概念。

这个医案也可以说是一个很奇特的病案,大家都知道,西医诊断的慢性肾功能衰竭,尿毒症,它认为是治不好的,西医认为你要肌酐超过800,你就必须要做透析,或者你就必须要把肾换掉;也认为慢性肾功能衰竭,是不可能治好的,甚至不可能缓解,甚至都不可能有效。

可是,并不是慢性肾功能衰竭都治不好哦!

这个病人就真正地治好了,这个病人到现在都很好,2000年到现在,18年了,这个病人18年都很正常,身体很健康。

我们要思考,西医很重要,西医的很多理论很正确,但是在这个地方,我们要打个问号。

慢性肾功能衰竭是不是就是治不好的?是不是就不能缓解的?不是!

现在呢,在临床上,经常见到很多病人,见到我跟我说,西医不让吃中药,中医治不好这个病,吃中药,你的肾会坏的更快的。结果很多病人就耽误了治疗,很多病人就直接去透析了。

所以大家现在要记住,慢性肾功能衰竭,中医治疗是有效的,有的病人是可以治好的,绝大部分病人是可以缓解的,是可以长期保持肾功能的稳定的。治疗的越早,效果越好。

现在,到我这里来治疗的慢性肾衰的病人,肾功能长期稳定,5年,10年,多的是啊!要是不吃中药,这个病人肯定很快进入透析了。

所以大家要通过这些医案去思考这些问题,不能人云亦云。要从临床上去验证中医的理论,去提升中医的理论,去进行新的思考和探索。

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