手术部位感染(surgical site infection,SSI)是手术患者术后最常见的并发症,其发生率高,可显著延长术后住院时间,增加住院费用。手术部位感染常出现在外科手术中,术后感染对患者造成二次伤害。骨科手术特别是外来器械及植入物的手术更易出现手术部位感染。 1 重视SSI 的预防 美国手术部位感染: 在美国,每年约进行3000万例手术;SSI发生率约为2%(60万例)。 SSI 为院内感染的第2大原因(约占38%)。 SSI 导致住院时间平均延长74天。 SSI 患者的死亡率约为非SSI 患者的2倍,每年死亡20,000例以上。 欧洲手术部位感染: 外科手术后伤口感染率2.5%。 平均延长住院7.4天。 感染病人死心率2-5%。 感染的医疗费用昂贵。 每例超过1,000至100,000瑞上法郎。 中国: 对中国193所医院调查显示:院内感染率为5.22%,其中SSI位列第3位。 2 什么是SSI? 来自于皮肤,身体其他部位和周围环境中的微生物进入手术切口,并在组织中繁殖就引发了外科部位感染。藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染,如肠道机体和感染作战时,会表现出具体的生理症状,如炎症,红肿,疼痛和发热等。 切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者: 1. 切口浅层有脓性分泌物。 2. 切口浅层分泌物培养出细菌。 3. 具有下列症状体征之一:疼痛或压痛,肿胀,红热,因而医师将切口开放者,如培养阴性则不算。 4. 由外科医师诊断为切口浅部SSI。 不属于切口浅部感染
切口深部感染 术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者: 1. 切口深部流出脓液。 2. 切口深部自行裂开/医师主动打开,且具下列症 状体征之一:①体温> 38℃;②局部疼痛或压痛。 3. 临床/经手术/病理组织学/影像学诊断发现切口深部有脓肿。 4. 外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部和深部者,应为深部感染。 器官/腔隙感染 术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者: 1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物。 2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌。 3. 手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿。 4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染。 *人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等 3 感染的因素、类型及预防 感染因素 1.患者自身:损伤程度,创口污染程度,其他部位带菌,自身免疫功能,易感染倾向。 2.环境条件:急救现场条件,手术室环境。 3.医护人员:无菌技术,带菌状态,技术水平。 4.创伤局部条件:伤口类别,操作的复杂程度,手术时间。器械与植入物的应用。 5.术后常见致病菌:球菌等金黄色葡萄球菌、链球菌;革兰氏阴性杆菌;厌氧菌感染。 6.条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌。 常见感染类型 感染性关节炎:关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细菌,真菌或病毒引起的炎症。 骨髓炎:感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎);从感染组织扩散而来,包括置换关节的感染,污染性骨折及骨手术。最常见的病原体是革兰氏阳性菌。革兰氏阴性菌引起的骨髓炎 。 骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的并发症,常困扰骨科医生。大量异物的存在使感染难以控制,最终常不得不再次手术,将假体、骨水泥等异物取出。感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌,但感染菌谱可能很广泛。金黄色葡萄球菌是手术后急性感染最常见的病因。化脓性骨髓炎是最常见的骨与关节感染。金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌,其他还包括大肠杆菌、肺炎球菌等。化脓性关节炎也是最常见的骨与关节感染。金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌。 骨科感染预防 骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症之一,可导致:关节功能丧失 、肢体病废,甚至危及生命。 感染综合性预防措施 现场急救处理;手术室管理与严格的无菌操作原则;增强病人免疫功能,治疗潜在性感染;手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通畅引流,创面覆盖,减张缝合;预防性抗生素应用。 4 抗生素的选择及应用 抗生素的选择 抗菌谱;骨组织及软组织中的穿透性;药物的半衰期(药代动力学);使用方法(单次、多次);安全性与副反应。 预防性抗生素应用的目的 降低无菌切口的感染率;提高手术疗效;早期康复,减少医疗费用。 抗生素应用要求 采用静脉给药途径,半小时内血药浓度达到峰值水平;半衰期长,最低有效抑菌时间要保持6小时以上,使切口暴露期间,血液和组织液抗生素浓度始终大于最低有效抑菌浓度;选择抗菌谱广,能覆盖骨科常见致病菌。 5 骨科手术切口分类 骨科手术切口分类 Ⅰ类切口:无细菌污染的手术,多数择期手术为此类切口,如闭合骨折切开复位内固定术; Ⅱ类切口:有细菌污染,但程度较轻,如新鲜的开放骨折; Ⅲ类切口:重度细菌污染,如开放骨折伤口内有异物或开放骨折短时间内未做处理的伤口; Ⅳ类切口:即明显感染的手术切口。 不同类别切口的感染率有显著不同 据Cruse统计:清洁切口1%,清洁-沾染切口7%,沾染切口20%,污秽-感染切口40%;切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据。 骨科手术成功的关键:预防手术部位感染 。 手术部位感染(SSI)居骨科术后感染的之首。 SSI:SurgicalSiteInfection,是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。 截肢、骨折开放复位手术的SSI发生率高。 6 应用抗生素的适应证 应用抗生素的适应证 Ⅰ类手术切口 : 一般无需用抗生素预防感染,但需要较多内置物的重建手术,如人工关节置换术、骨盆骨折内固定术、髁上骨折内固定术等,此时因内置物的存在降低了手术局部的抗感染能力,应预防性应用抗生素。手术时间较长时由于细菌降落到伤口内的机会较多,也应使用抗生素。当骨折内固定需再次手术调整时,由于二次手术进一步降低了伤口局部的抵抗细菌感染的能力,则需用抗生素预防感染。 Ⅱ类及Ⅲ类手术切口即开放性损伤 : 对于开放性损伤,由于伤口已经被细菌污染,因此避免感染的预防措施主要是减少术前细菌对伤口的进一步污染。原则上,开放性损伤应尽早手术,而在入院前对伤口进行包扎的敷料应在手术准备好后再更换,以防医院内耐药菌株进入伤口造成污染。对于简单的软组织损伤,可以对伤口进行彻底清创,大量生理盐水或林格氏液冲洗伤口,即可免除应用抗生素预防感染。对于复杂的软组织开放伤,由于存在较多的坏死 组织,术后渗出较多,应在术前尽早预防性应用一次抗生素。对所有开放骨折都应预防性应用抗生素,患者一到医院即应开始应用。 Ⅳ类手术切口即明确的感染性伤口: 是治疗性抗菌素应用的指针,应正确选择对致病菌敏感的抗生素,采用足够剂量,应用足够时间。 全球最权威的循征医学GUIDELINE——SIGN(ScottishIntercollegiate Guideline Network) |
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