如何改进ICU内的气管插管（上）

翻译：杨仁俊   编辑：孙雁鸣

介绍

气管插管是重症监护病房（ICU）最常见的手术之一。在多达一半的病例中，危重患者气管插管可能与危及生命的并发症相关。心血管不稳定和低氧血症是危重病人插管期间最常见的并发症。它们与28天死亡率增加相关，并可能导致心脏骤停、脑缺氧和死亡。在这篇叙述性综述中，我们总结了当前对ICU患者使用气管插管优化气道管理的措施的见解：预氧合、呼吸暂停氧合、合适的设备、气道管理算法的使用、血流动力学优化、药物选择和插管时机。作者根据文献，但也根据作者的经验和主观性，提出了叙事综述。

预氧和呼吸暂停氧合

预充氧旨在通过增加功能残余容量和氧气储备，增加呼吸暂停的持续时间而不降低饱和度，从而减少低氧血症的发生。在重度肥胖患者中，25°仰卧位比仰卧位的预氧更有效。同样，对于没有肥胖的患者，可以使用20°到30°的半坐姿来创造最佳的预氧和插管条件，或者反向Trendelenburg姿势，尽可能避免仰卧姿势。在临床实践中，有几种方法可用于自然呼吸患者的预氧：面罩、高流量鼻氧（HFNO）、无任何压力支持水平的正呼气压力（PEEP）、PEEP压力支持（也称为无创通气（NIV））和OPTINIV方法（NIV结合HFNO）。无创通气（NIV）用于严重低氧性急性呼吸衰竭患者的预氧，与气管插管期间使用面罩预氧相比，低氧血症更少，即使在INTUBE研究中只有11%的病例使用了NIV。压力支持与PEEP相结合可限制肺泡塌陷和肺不张。预充氧后取下面罩，使气管插管通过口腔。此外，如果插管困难，将气管插管放入气管可能需要几秒钟到几分钟的时间。因此，使用HFNO在气管插管期间提供呼吸暂停氧合的优势

肺泡氧合是一种生理现象，肺泡氧清除率和二氧化碳排泄率之间的差异产生高达20 cmH2O的负压梯度。这种负压梯度允许氧气进入肺部，前提是肺部和大气之间存在气道通透性，肺泡开放，氧气中的肺泡压力较高。1959年，一项研究报告了8名计划进行小手术的患者，他们在通过气管插管接受纯氧的同时插管并瘫痪。这些患者在维持100%的血氧饱和度的情况下，二氧化碳张力急剧增加，并出现呼吸性酸中毒。对该领域进行的许多研究的解释仍然很困难，因为预氧合和呼吸暂停氧合常常同时进行评估。在一项包括非严重低氧血症患者的随机对照研究中，与标准面罩组相比，HFNO组插管期间的最低SpO2中位数没有显著差异。然而，与标准面罩组相比，HFNO组的去饱和程度低于90%。这些结果证实了Miguel Montanes等人对轻度低氧血症患者进行的观察研究的结果。然而，在ICU插管的严重低氧患者中，Vourch等人发现60 L/min HFNO和面罩在气管插管期间的最低SpO2值没有差异。Semler等人发现了类似的结果

预氧领域研究结果之间的差异主要可解释为用于呼吸暂停氧合的氧气流量从15到60 L/min、所研究的人群以及低氧血症的严重程度的差异。此外，如果HFNO对预氧合和呼吸暂停氧合的效率仍然存在争议，主要是因为在呼吸暂停诱导前、患者仍在呼吸时进行的预充氧与呼吸暂停诱导后、患者不再呼吸时进行的呼吸暂停充氧并没有分离。尽管存在这些争议，但最近关于HFNO使用的临床实践指南建议，对于已经接受HFNO的患者，在插管期间应继续进行HFNO治疗。然而，只有NIV允许应用外部PEEP和压力支持，打开并保持肺泡开放；

在一项包括313名患者的随机对照试验中，最近比较了NIV与HFNO用于急性低氧性呼吸衰竭危重患者的预氧的作用。142例NIV预氧后患者中有33例（23%）出现血氧饱和度<80%的严重低氧血症，171例HFNO患者中有47例（27%）出现严重低氧症，无显著差异。然而，在PaO2/FiO2低于200mmHg的患者亚组中，NIV预氧后发生严重低氧血症的频率低于HFNO（117例患者中28例（24%）vs 125例患者中44例（35%），调整后的比值比0.56[0.32-0.99]，p=0.0459）。该随机对照试验证实了Zhao等人和Chaudhuri等人于2017年进行的荟萃分析得出的结果。

与单纯使用常规NIV相比，将HFNO与NIV结合使用可能具有潜在优势。OPTINIV方法将预氧合与压力支持以及PEEP（NIV）和HFNO结合用于预氧合和呼吸暂停氧合，在严重低氧血症患者插管过程中允许明显较高的氧饱和度，与单纯NIV预充氧相比。值得注意的是，整个团队都应该接受培训，从无创方法转向呼吸机的有创通气。同样，如果需要，应始终提供连接到氧气的袋阀面罩，以切换到手动通气。

综上所述，有四种方法可以在预氧过程中提供足够的氧气储备：面罩充氧、HFNO、NIV、OPTINIV方法，后者可以在严重低氧血症患者的插管过程中提供更高的血氧饱和度。

虽然呼吸暂停氧合可以延长危重患者气管插管期间的安全呼吸暂停时间，但在呼吸暂停期间为患者进行氧合和通气的更有效方法仍然是面罩通气。由于危重患者可能没有禁食或胃排空速度较慢，因此采用快速序列诱导，以限制胃充气和肺吸入。在PREVENT研究中，Casey等人随机将患者在诱导和插管之间接受面罩通气或不通气。与对照组相比，接受面罩通气的患者严重低氧血症的发生率较低，但肺误吸率没有增加。虽然这项研究并不能用于观察肺吸入，但它无疑挑战了教条，并为快速序列诱导过程中温和的面罩通气限制低氧血症提供了一些保证。

气管插管定位装置和气道管理算法

 众所周知，插管困难与危及生命的并发症有关。首次插管成功是气道管理试验的既定终点，首次插管失败据报道是围手术期并发症和死亡的促因。INTUBE研究中ICU首次尝试成功率仍在80%左右。

在一项前瞻性多中心观察研究中评估了ICU插管困难的风险因素。用于预测困难插管的评分，即MACOCHA评分，被开发出来并随后进行了外部验证。插管困难的主要预测因素与患者（Mallampati评分III或IV、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、颈椎活动度降低、张口受限）、病理学（昏迷、严重低氧血症）和操作者（非麻醉师）有关（表1）。为了确定排除困难的插管，以3为界是合适的，允许最佳的阴性预测值和敏感性。为了提高首次插管成功率，降低插管困难率，用于插管的设备至关重要。在2019年冠状病毒病（新冠肺炎）大流行之前，标准喉镜是最常用的插管方法，符合ICU气道管理建议。

同时，在危重患者中，使用标准麦金托什喉镜进行气管插管的最广泛的技术是仅使用气管内管进行气管插管。或者，建议使用插管管芯进行气管插管，以促进气管插管插入，目的是减少与插管相关的并发症。一些作者认为，使用带导管的预成型气管插管可能会增加首次插管的成功率。然而，病例报告中报告了一些带有导管刺伤的创伤性损伤，发病率很低，包括粘膜出血、气管或食道穿孔和咽喉痛。为了确定在危重成人气管插管期间使用插管导管对成功首次插管的影响，我们进行了stylet for Orotracheal interception（STYLETO）试验。我们假设，与单独使用气管插管相比，使用导管将显著增加首次插管成功率。这项多中心随机对照试验在法国30所大学和2所非大学医院的32个ICU进行。

    我们发现，与单独使用气管插管相比，使用导管进行气管插管的首次插管成功率明显更高。在每个亚组中，首次插管成功的11个报道点估计值倾向于气管插管+导管。导管在气道管理方面具有一些优势，成本低，在全球范围内易于使用。有人认为，在气管插管期间，使用导管可能会增加粘膜出血、喉、气管内、纵隔或食管损伤的风险。然而，我们的试验报告显示，两组患者的创伤发生率相似。最近的一项研究比较了接受气管插管的危重成年人使用探条和套管针的情况。在随机抽取的1106名患者中，与使用带导管的气管插管相比，使用探条并没有显著增加首次插管成功率。值得注意的是，这项研究包括直接喉镜和视频喉镜，但没有显示组间主要结果的差异。

    现在建议使用视频喉镜来改善ICU的气道管理。根据刀片的类型，视频喉镜有三大类。首先，Macintosh视频喉镜将Macintosh刀片与视频技术相结合。声门可以直接看到，也可以通过视频屏幕看到。第二，解剖形状的叶片，也称为多角形叶片，可以看到声门，而无需弯曲或延伸颈部，只提供声门的间接视图，需要使用带有气管插管的预成型导管来促进气管插管。第三，带导管的解剖型刀片，也称为通道式可视喉镜，不需要预先成型的导管。尽管声门的可视化效果更好，但使用电视喉镜的主要挑战仍然是将喉管插入气管。换言之，在视频喉镜检查期间，达到100%声门开口（POGO）视图，对应于Cormack–Lehane 1级直接喉镜检查，并不保证插管成功，因为导管必须通过锐角才能进入喉部

    有人建议，视频喉镜可以帮助降低困难的插管率。在一项前后研究中，报告了在气道管理算法中使用视频喉镜的质量改进过程，系统地使用Macintosh视频喉镜插管显著降低了插管困难和/或喉镜困难的发生率。在多变量分析中，“标准喉镜检查”组是插管困难和/或喉镜检查困难的独立危险因素。此外，在MACOCHA评分预测的插管困难患者亚组中，“标准喉镜”组（47%）的插管难发生率远高于“Macintosh视频喉镜”小组（0%）。2014年，一项系统性综述和荟萃分析证实了这些结果，该分析证实了在ICU使用视频喉镜插管可以降低困难插管的发生率。与直接喉镜检查相比，视频喉镜检查改善了困难插管、首次尝试成功、Cormack 3/4级、食管插管，并没有改善严重低氧血症、严重心血管衰竭、气道损伤。然而，2016年，Lascarrou等人在一项大型多中心随机对照试验中表明，与直接喉镜检查相比，视频喉镜检查并不能提高首次插管成功率，并且与严重危及生命的并发症的发生率较高有关。此后发表的几项荟萃分析显示，在危重病人气管插管中，视频喉镜优于直接喉镜，但结果相互矛盾。然而，所包括的试验之间存在相当大的异质性。事实上，与直接喉镜检查相比，有几个因素可能会影响视频喉镜的效果，在解释不同研究的结果时应该考虑这些因素。最近进行了一项前瞻性观察研究，将直接喉镜与传统的Macintosh刀片与C-MAC®视频喉镜（Karl–Storz）的使用进行了比较，研究对象为在视频喉镜临床模拟中至少进行了50次插管的操作员。视频喉镜组首次插管率高于传统Macintosh镜片组。

最近的一项研究表明，与使用标准麦金托什喉镜相比，使用麦金托斯式视频喉镜作为手术室气管插管的第一意图设备，与易气道的比例显著增加有关。据我们所知，此类研究并未在危重患者中进行。

值得注意的是，在无连接视频喉镜中，最重要的一点是使用导管预成形气管插管。在Lascarrou等人的研究中，使用这种方法的病例不到20%。与传统气管插管相比，使用带导管的预成型气管插管可能具有潜在优势，并有助于提高视频喉镜插管的成功率。气管插管的类型也很重要，形状和硬度各不相同。

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