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本文就李可老中医应用附子的经验，从附子的剂量探索、附子的应用剂量、附子的药效反映、附子的组方配伍几个方面进行了总结，对于我们应用好附子多有益处。。 李可老中医，当代著名医家，以擅长应用大剂量附子而著称，崇尚扶阳理念，精研郑钦安阳主阴从论之理，重剂应用以附子为主的方剂治疗奇难杂症，疗效卓著，受到当代众多临床医家的研究与学习。 继《李可老中医急危重症疑难杂病经验专辑》出版之后，又有门人弟子整理出版了《跟师李可抄方记·肿瘤篇》、《李可学术经验学步实录》等著作问世，现就其应用附子的经验整理归纳如下。 附子的剂量探索 近代由于受教课书的影响，附子的用量一般在10g左右，而且还注明要先煎，这样的方法已经成了当代应用附子的定律。李可老中医认为：为什么中医救治心衰垂危重症乃生死参半?细究其原因，不外乎两点，一是历代医家用伤寒方，剂量过轻，主药附子，仅10g左右。 二是考《伤寒论》四逆汤原方，用生附子1枚，按考古已有定论的汉代度量衡折算，附子1枚，约合今之20g，假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上，则《伤寒论》原方剂量所用附子，相当于现代制附子40~60g，而历代及近代用四逆汤仅为原方剂量的1/6~1/10。如现代教课书四逆汤剂量常为制附子6~10g(先煎)，干姜10g，炙甘草6g。象这样轻的剂量，李可老中医认为要救生死于顷刻，诚然难矣! 李可老中医为了探索附子的用量，历经9年的时间，在临床上一步一步地进行摸索。1961年7月，曾治1例60岁垂死老妇时，患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心口微温，呼吸心跳未停，遂破格重用制附子150g，于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随喂，1小时后终于起死回生。 由此之后，李可老中医认为，凡用经方治大症，一定要辨证得当，见机即投，不可犹豫;二是要掌握经方的基础有效剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。 经数十年的临证考究，李可老中医以经方原方折半量为准(即按张仲景《伤寒论》中论述的剂量)，此点又为80年代后考古发现汉代度量衡所证实，即汉代一两，合现代15.625g。不仅是先期上海柯雪帆教授已有专著论述，并经临床验证，合乎实际情况。 《经方剂量揭秘》一书证实，考证所得经方剂量，一两折合13.88g，符合经方药物组成配伍及用量比例。而近年来的多次经方学术会议中，都基本认同上述观点，认为一两折合3g的折算方法，背离了经方的原义。 用一两折算13.8g(李可认同15g)剂量的附子，李可老中医认为，此量可救重危急症，可收到一剂知、二剂已，有攻无不克之奇效。更为有趣的是，李可老中医运用这样大的剂量附子组方，尤为擅长用破格救心汤抢救濒危病人，使数以千计的垂危病人得以起死回生，真的是一剂知，二剂已，遐尔闻名于当地。 与此同时，李可老中医认为，若低于(一两折算15.6g)这样附子的剂量，去治疗这些濒死病人则无效，或缓不应急，贻误病机，误人性命!回顾中医历史，自明代医界流行“古之一两，即今之一钱”之说，数百年来，已成定律。习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了张仲景学术思想中最为优秀的部分内容。 《经方剂量揭秘》一书中提到，若按一两附子折合13.8g计算，与一两附子折合3g剂量，组成大剂量四逆汤组与小剂量四逆汤组进行对比试验，观察其对小动物失血性休克升压的作用，发现大剂量附子四逆汤组有显效，而小剂量附子四逆汤组无效。 结果提示：用附子组成的四逆汤作用与其剂量呈正相关。这一结果也证实了，李可老中医以摸索应用的附子大剂量，不仅有历史依据，同时也有实验依据，证明其有效性。 因此，李可老中医认为，只有革除这一陋习，走出误区，中医才能治大病、治危病、治重症，而且近些年火神派学术思想的热潮，足以证明了李可老中医的预见性。 附子的应用剂量 李可老中医不仅从临床上探索出了附子的剂量，张仲景时代的一两折合现代的15g左右，同时应用张仲景时代的附子应用剂量为参照，结合不同的病症，形成了自己应用附子的特色剂量。 如他治疗各种心衰的破格救心汤为例，其制附子用30~100~200g之间，经治万例病人以上，垂死病人有24小时用制附子500g以上者。李氏认为，当心衰垂危之时，病人全身功能衰竭，五脏六腑、表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。 非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命。况且以附子为主药，附子的剧毒，正是其起死回生药效之所在。 关于这点认识，近代的动物实验研究，以附子为主的四逆汤方，大剂量对各种动物休克均有很好的救治作用，而小剂量附子为主的四逆汤却没有这样作用。进一步论证了李可老中医临床应用大剂量附子的科学论断。 近代动物实验表明，附子的剂量与治疗作用，呈明显的量效关系。而李可老中医在几十年临床上应用附子观察，也充分证明了附子的剂量与作用疗效，有显著的量效关系。但李可老中医认为应用附子剂量不仅是要精确的辨证，同时还要兼顾病人的合并兼杂证候，才能取得良好的临床效果。 近些年李可老中医诊治奇难杂症较多，对附子的剂量上应用又有了新的突破 。 如治疗癌症，制附子起手用量多在100g左右，然后依病人的耐受程度，逐渐递增到200g、300g、400g，直至达最大的临床治疗效果。重症癌症患者，如果对用制附子大剂量效果欠佳者，常用生附子30~60g，以取得攻毒扶正之双重作用。 李可老中医应用制附子治疗重症或癌症病人，常常是用制附子逐渐加量的方法，以达到最大的治疗剂量。一般采用两种方法：一是他用附子成倍增加，如首次用制附子45g，二诊之后加制附子为90g，三诊制附子加至150g，再诊加之300g，直至达到最大疗效。 另一种方法是，制附子起始量为60~100g，以每天逐渐增加10g的方法，即每服1剂中药，就增加10g的制附子，直至达到最大剂量200~300~400g，以求临床上最佳疗效。 如1例淋巴瘤患者，李可老中医指导学生，其附子由初始剂量100g，附片逐日叠加10g，至达到300g、800g、900g、1000g，最后改用生附子30g，终于挽回重症，临床治愈。但取得临床疗效之后，制附子或生附子用量，应即减为小量，或是原剂量减去30g进行维持治疗。 又如1例多发性骨癌女性，58岁，初治制附子100g，采用附子逐日增加10g的方法，达到150g、200g、300g，病人疼痛减轻之后，立即改制附子100g进行维持治疗，最后为取得最大的疗效，又用生附子30g、生川乌30g，进行强化治疗效果。 李可老中医在治疗内科疑难杂症的时候，制附子的初始剂量一般用100g左右，然后依据病情，可逐日叠加到制附子200g、300g，取得疗效后，立即减量，用中小剂量制附子90~100g之间进行维持。 至于为什么李可老中医在治疗疑难杂症之时，要逐日叠加附片的剂量，他认为：应用附片一定要出现“瞑眩效应”后，才能达到临床上的最佳疗效。这是因为，人体阳气在与阴邪争斗过程中，如果人体之阳气无法与阴邪抗争，那么只能眼睁睁地看着自己的病情在一天天地恶化，而也无力回天。 要想改变这种阴盛阳衰的局面，只有逐日叠加制附片的用量，以便促进人体阳气的回升，当阳气回升到人体已经能与阴邪相抗争的时候，这时候就会出现“瞑眩反应”，才是人体强大的阳气在附片的鼓动之下。 所能做出的最大排阴邪反应，这时候人体才能由原来的阴盛阳衰状态，逐渐恢复到人体以阳气为主、阳主阴从的生理状态，人体才可以真正走出病魔缠身的境地，恢复到人体“阴平阳秘”(《内经》)之状态。 附子的药效反映 一个合格的经方医家，能否过了附子药后反映，是其恒量的重要标准。李可老中医擅用重剂附子，不仅对附子的药效反映了如指掌，同时为了使附子达到最大的疗效，一定要使附子达到郑饮安所说的“阳药运行，阴邪化去”之表现，出现“瞑眩”，即眩晕倒跌，或昏厥一时后苏醒等。 即《尚书·说命》中所说：“药不瞑眩，厥疾勿瘳”。也就是说，服用附子达不到“瞑眩”者，其病是难以治愈的。 李可老中医近些年所治疗的奇难杂症，使用附子的剂量不仅初诊时较大，而是为了达到“瞑眩”反映，往往是附子剂量成倍增加，或是附子逐日叠加，直至吃附子达“瞑眩”反映之后，才减附子量而用维持量服药。 郑钦安在《医法圆通·服药须知》中，详细地记述了附子服后的药效反映，而笔者在《火神派扶阳第一要药——附子》中，更是收集了国内众位医家记录的药效反映特点。 但笔者细读李可老中医的著述之中，发现其对附子反映的记录不仅详细，同时许多的症状表现也比较典型，具有重要的临床参考价值，总结主要有以下几方面： 李可老中医认为，阴阳的转化，也是以病人正气的修复为转机。阴证，用药得当，正气来复，伏邪由里出表，阴证化阳，为向愈。阳证，过用苦寒，损伤脾肾，阳证转阴，则缠绵难愈。 如治1例女性阳虚狼疮患者，温通重剂(当归、吴茱萸各50g，桂枝，白芍、细辛15g，炙甘草、通草、附子各30g，肉桂30g，生姜125g)三剂服用之后，患者突然出现寒颤高热，体温达40.5OC。后经因势利导而治得愈。 故此，李可老中医认为，这是因为寒邪久伏，得温阳之助，阴证转阳，逐且化热外透之机，故而出现高热。这也就是人体在借助阳药运行之际，强烈的逐阴邪反映，邪正相炽，故而发高热。此时，除做积极的应对治疗之外，李可老中医认为，一定要时刻注意保护病人的正气，以防过而伤正。 《内经》中认为：“阳化气，阴成形”。故凡成形之瘤肿物，均因是阳气不化，乃至肿物而形成。而重用扶阳药物附子之后，人体阳气振奋，打通了肿瘤之间的道路，故此成形之肿瘤便会脱落从腔道排出。 如李可老中医治直肠癌白血病1例，曾出现反复便出大豆般烂肉、肿瘤、肛门部肿瘤脱落块，而且是随着附子扶阳之品的大剂服用，从肛门中经常脱落肿物数块。 中间还伴有排黑血便、脓团、淡红水，肛周肿胀出血，并不断排出脱落瘤体。这些异物脱落外排现象，李可老中医认为均是佳兆，均是由阴转阳，阴邪化去之表现，要成竹在胸，千万不要被这些现象迷惑。 李可老中医擅大剂应用附子，特别是附子逐日加量10g，以求出现“瞑眩反应”。因古人云：“药不瞑眩，厥疾弗瘳”(《尚书·说命》)，这是古人留下的宝贵治疗经验。有一些重病痼疾，服药之后出现眩晕昏厥、呕吐、腹鸣转矢气、泻秽等现象，即是瞑眩。 李可老中医认为，一旦出现瞑眩反应，必是非常之效，是佳兆，乃是身体自我修复的一种特殊现象。出现了这种瞑眩反应，不必害怕，不要乱动病人，但要预防护理好，避免摔伤等危险。 李可老中医及其弟子们，经常接到重症患者服药后出现瞑眩反应的电话，告知患者大多几秒钟至几分钟就可恢复知觉，之后还会呕吐、腹泻等持续半天，自然可恢复。 瞑眩反应有一种特殊的表现，就是忘事。李可老中医指导学生治疗某男性33岁，患不稳定性心绞痛发作。服制附子100g之后，在吃药过程中，每天觉得迷迷糊糊——即轻度瞑眩反应，且因此而将银行卡丢失3张，后来连驾驶证也丢了。此后病愈，全身不适症状消失。这种忘事，其实就是典型的瞑眩反应轻度现象。 瞑眩反应是阳药起效的一种特殊现象，也就是阳气奋力驱逐阴寒之邪的剧烈争斗过程，当阴邪散去，阳气回升之后，瞑眩反应也就过去，病情才能转入坦途。李可老中医及其弟子们当亲自试药服生附子的时候，也出现了类似的瞑眩反应。 他们认为，这种反应与药量大小无关，而与其自身的体质密切相关。同时还认为，这种反应是可遇而不可求的，并不是所有的服附子者都会出现。特别是一些小病轻症，治疗过程中不必出现这种瞑眩反应更好，同样也能达到愈病之目的。 李可老中医指导学生治疗1例淋巴瘤患者，当制附子服用800g时，出现“腹中火烧火燎”，伴全身汗出如洗，约半个小时换1次睡衣，再次服制附子800g后，“顿觉腹中如热浪翻涌，下至双膝，上至胸中，一浪接一浪”。 同时腹痛消失，并呕吐大量粘稠顽痰，并有一指甲盖大小块状物被吐出，随即又出现“不能睁眼，欲喊家人帮助，却不能说话，意识清楚，无心悸”，一刻钟内出现八九次瞑眩反应。当服制附子900g时，服药1/3的量后，“顿觉胸热、头面热汗，阴囊下(至阴穴)发热感”。 服制附子1000g之时，服药后突然出现瞑眩反应(即服药后突觉一身不适，昏昏欲睡，能听到女儿的呼声，自觉声音由远及近，不能应答，睁眼，约10分钟后清醒)，然后出现口、舌及周身麻，觉得有“阵阵热气走窜”，双下肢有小泡破感，频频矢气，双膝关节凉，一身津津汗出，畅快。最终病人得以治愈。 又如李可老中医指导学生治疗冠心病危症案，患者服制附子100g时，服药2次，出现“全身性发热，腹中雷鸣，面、唇、舌、甲转红”，从此病人进入坦途而病愈。 上述病人出现身体烘热感，正是附子之大辛大热药物的作用表现，同时也是附子扶助人体阳气，人体阳气回升，与附子之热一道奋力驱逐阴寒之邪的剧烈反映，也就是郑钦安所说“阳药运行，阴邪化去”之典型的表现。 李可老中医认为：人体五脏六腑，五官九窍，四肢百骸，皮毛筋骨，一处阳气不到便是病。既然阳气不到之处便是阴寒之邪积聚之所，当应用扶阳药附子之后，振奋人体阳气之时，这些积聚在各处体表之阴邪，就会乘热而出，故而可出现诸多的表现。 如17岁女性红斑狼疮病人，当服用制附子135g复方汤剂时，出现面颊、指肚、小关节不断透发红疹、红斑、小结节，腰、腿部大结节多个，旋起旋消，全身脱壳一层，最后终于病得治愈。 李可老中医指导学生治疗某女，65岁，关节炎病，服制附子100g汤剂第8天的时候，发现膝盖处生一包，又把制附子用到120g继续服用6剂后，患者请教西医认为是附子中毒，经理化检查未发现什么肝肾损害，最终病人因无法理解而中断服药。 至于为什么会出现这种情况，他分析认为：因该病人年纪较大，久病耗伤元气，本气自衰，机体被重寒所困，日久随自身本气越虚，寒邪便随之入里;邪之入路便是邪之出路，今本气自旺(在附子扶阳之助正下)，伏邪自退“起包”，只是伏邪外透的一种方式而已。 李可老中医指导学生治疗1例：老年90岁的重症患者，经反复大剂附子、天雄等复方治疗后，病情由危转安。之后由于阳气的回升，患者身发带状疱疹，这只是体内之寒湿之阴毒邪气，透过皮肤向外发泄而已，即由里及表而出之阴寒邪毒，可惜而后来西药治疗不当病人最终不治。 服附子后的药效反应，在李可老中医的专著及指导学生的著作中，记录地都比较详细。这些反应除一般性发汗、发热、感冒、吐痰、咳嗽、腹泻、肠鸣、麻木等表现之外，上述5种反映表现，均是在一般的病证当中比较少见的，正确帮助病人渡过这些激烈的关口，对于疾病的恢复是非常重要的。 李可老中医认为：病的来路，亦是病的去路。特别是从表而来的病邪，由阳化阴，即由阴转阳之际，大都表现出突然的感冒、发热、咳嗽等阳证之表现，李可老中医认为诸多的病邪是由太阳而入里，只有从里出表，由太阳而出，最终才能使病人得以治愈。 纵观李可老中医的经验方药，均是以经验方为基础，大都在破格救心汤的基础之上灵活化裁。有学生统计了李可老中医2006年到2007年间收集的470张处方，进行用药规律性分析。 使用频率超过50%的处方用药是：制附子(含川乌)占84.32%，姜(干姜、生姜、姜炭)占91.68%，桂(桂枝、肉桂)占56%，参(晒参、红参、党参)占75.11%，炙甘草占78%。 从这些药物组成来看，这就是典型的附桂理中汤(去白术)，这恰恰证明了李可老中医扶阳理路，是放在理中汤的框架里，加桂附而成为桂附理中汤的原形。这就给我们一个很好的启示，扶阳理念，其着重点始终是放在脾肾上，这样对于我们治疗诸多的疑难杂症都是一个很好指引与启迪。 温馨提示：本号意在传播中医文化，文中提到的中药方子，仅供学习交流。  |
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来自： 扫地僧一一 > 《5288、李可老中医》
