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本病例为「万例挑一」全国骨科医师规范化病例大赛参赛病例，由鹰潭市人民医院的宁明亮医生分享。病例大赛正进行地如火如荼，赶紧上传病例，和九州高手角逐冠军大奖吧！☞点此了解活动详情 病例基本信息 ▌患者信息 患者男性，61岁。摔伤致右小腿畸形、出血1小时。 ▌现病史 患者于入院1小时前骑摩托车摔倒，右下肢着地并右小腿下段局部撞击后受伤，伤后出现右小腿畸形，皮肤软组织裂伤，伤口出血，无头、胸、腹部外伤，急诊体格检查右小腿畸形，出血，给予伤口包扎止血,行X线检查，检查显示：右胫腓骨下段骨折，为进一步手术治疗，收住病房。 ▌既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肺部等系统性疾病史 ；否认肝炎、结核等传染病史； 否认本次外其他外伤史及手术、输血史； 预防接种不详； 否认药物及食物过敏史。 ▌个人史 生于当地，长期居住于当地，未到过其他流行病及传染病流行地区 ；无吸烟及酗酒史 ；否认重大精神创伤史； 否认冶游史 ；22岁结婚，育有2儿1女，配偶及子女身体健康。 ▌体格检查（全身查体&专科查体） 右小腿下段畸形、肿胀，右小腿下段内侧有一长约15厘米皮肤伤口，深及骨骼，局部皮肤软组织挫伤伴有缺损，骨折粉碎外露，部分骨骼缺损，踝关节活动障碍，右足背动脉博动可及，右足趾感觉、活动好。 ▌辅助检查 辅助检查 X线：右胫骨下段粉碎性骨折，局部可见软组织挫伤影，右腓骨下段短斜形骨折。化验：血常规、生化、凝血功能大致正常，胸片、心电图正常。乙肝三对检查，RPR，HCV及HIV抗体正常。 ▌术前影像   ▌诊断&鉴别诊断 初步诊断： ❶ 右胫骨下段开放粉碎性骨折 ❷ 右腓骨下段骨折 最后诊断： ❶ 右胫骨下段开放粉碎性骨折 ❷ 右腓骨下段骨折 ❸ 分型：Gustilo-Anderson分型IIIB型，诊断明确，无需鉴别。 治疗方法的选择思路 患者入院时为开放性外伤，骨骼粉碎外露合并皮肤软组织及部分骨骼缺损，污染严重，根据开放性外伤的处理原则，患者入院检查无手术禁忌症，急诊手术是明确的。急诊在硬膜外麻醉下行清创外固定支架结合克氏针固定+VSD创面覆盖引流术，术后根据创面生长情况，给予植皮手术或皮瓣修复，创面愈合后改外固定支架为内固定术。 手术名称 ❶ 右小腿伤口清创骨折复位克氏针内固定+跨踝外固定支架固定+创面VSD引流术 ❷ 创面清创VSD引流术 ❸ 右小腿创面清创植皮术+腹股沟取皮术 ❹ 右胫骨外固定架去除+胫骨骨折微创复位内固定术+髂骨取骨植骨术 治疗过程 急诊予伤口止血包扎，完善相关术前检查，急诊在腰麻下行右小腿伤口清创骨折复位克氏针内固定+跨踝外固定支架固定+创面VSD引流术，术后鼓励主动活动足趾，完善X线检查，观察VSD引流情况，行头孢呋辛抗感染，术后1周拆除VSD，给予局麻下创面再次清创VSD引流，并行创面分泌物培养+药敏，1周后拆除VSD行创面换药，根据药敏改头孢曲松抗感染1周。复查血常规提示感染控制，创面肉芽新鲜，无骨骼外露，行右小腿创面清创植皮术+腹股沟取皮术，术后1周后拆除植皮包，见植皮成活，创面完全愈合，复查血常规，C反应蛋白及血沉正常，于入院后35天在药敏下行外固定拆除改钢板内固定术+髂骨取骨植骨术。（术中利用消毒可调节外固定杆闭合复位骨折，微创钢板内固定，）术后积极主、被动踝关节功能锻炼，复查右胫腓骨X线片：右胫腓骨骨折对位、对线良好。 手术记录（主要病理发现） ❶ 腰麻成功后患者取仰卧位，伤口周围肥皂水及生理盐水清洗干净，创面异物去除，生理盐水、双氧水及碘伏清洗后常规术区消毒铺无菌巾，术中给予由浅至深，清除创面失活组织及异物，游离碎骨给予异物清除，稀碘伏浸泡30分钟，伤口再次双氧水、生理盐水及碘伏冲洗干净，清创后更换手套及器械，在腓骨骨折处做小切口复位骨折，用直径2.0克氏针行腓骨髓内固定，闭合切口。于胫骨、跟骨、第一跖骨基底分别上外固定针，连接外固定杆，复位胫骨并用3枚克氏针固定，调节外固定恢复胫骨长度及力线，锁紧螺帽，C-臂机透视：见骨折对位、对线良好，创面部分缝合，不能缝合处行VSD覆盖，贴膜固定。术后VSD接负压引流。 ❷ 创面VSD去除，伤口生理盐水冲洗干净，局部留取标本送检，创面周围消毒铺巾，去除表面分泌物，稀碘伏，生理盐水清洗干净后VSD覆盖，贴膜固定，接负压证实无漏气，术闭安返病房，接负压。 ❸ 腹股沟术区消毒，再创面消毒后分别铺无菌巾，术前局部浸润麻醉成功后创面清创，去除水肿肉芽，测量面积，更换手套，再腹股沟区标记取皮面积，切取皮肤、闭合切口，修薄皮肤至真皮层，回植于小腿创面并打包固定，术后安返病房。 ❹ 患者腰麻成功后，髂骨取骨区及小腿术区消毒（含外架）铺无菌巾，右小腿抬高，助手固定小腿，去除外固定杆，再次消毒皮肤及固定针，更换手套及外固定扳手，连接可调节外固定杆，闭合复位胫骨，同时调节外固定杆，透视见：胫骨骨折复位良好，无成角力线良好，于踝前做长约5厘米切口，自胫前肌外侧缘进入，暴露胫骨远端，胫骨内侧面不予剥离，胫骨折近端做长约4厘米切口，使用一长约13孔胫骨远端前外侧钢板自远向近端插入，克氏针固定后透视钢板位置良好后给予远端上4枚，近端3枚螺钉桥接固定，去除外固定架，再次透视确认，给予取自体髂骨于胫骨骨折区平铺植骨，逐层闭合切口。术后安返病房。 影像资料 ▌第一次术后   ▌第一次术后VSD术后创面  ▌第一次术后VSD术后培养  ▌第二次VSD创面  ▌第三植皮术后  ▌第三植皮术后创面愈合  ▌第四次术前复查   ▌第四次术中 ▌术后随访
术者心得及手术经验总结 ❶ 开放性外伤病人的治疗原则及阶段治疗较明确，在治疗的过程中对严重粉碎性骨折的病人，尤其是累计关节面的病人，在第一次清创时需要恢复下肢的力线、长度及关节面的相对平整很重要，为后期治疗提供条件及方便。复位的顺序：先考虑恢复较简单一侧的骨折，也可根据骨折其中一侧较完整为模板恢复长度及力线，在复位的同时可利用外固定支架的可调整固定杆，旋转牵引肢体调整外固定杆辅助骨折复位。 ❷ 若评估骨折完全复位后合并的神经、血管或肌健损伤出现短缩，无法修复时，可考虑短缩骨骼来适应软组织的优先修复，但关节面及力线要恢复，短缩较多的可在后期进行延长处理。 ❸ 术中较大块骨骼外露污染，可对其进行彻底清创后使用碘伏稀释后浸泡半小时后回植，我们的经验是增加感染比例不高，大部分可达到愈合，至少前期可避免结构性缺损，有利于恢复肢体的长度及维持复位，有坏死二期给予去除延长，大块骨稀碘伏处理回植是有文献支持的，但我们的病例数量不多，暂时没有较系统的统计研究，供参考。 ❹ 我们的经验是开放性皮肤软组织缺损，如果术前轻度污染，无明显肉眼可见污染泥沙样物时，可进行一期皮瓣修复，这样可以缩短治疗时间，早期皮肤修复较多次VSD引流后植皮修复创面，有利于创面感染的控制，特别是胫骨内侧，可减少贴骨疤痕影响后期内固定。 ❺ 外固定支架何时更换内固定的时机，认为外固定2周内可一期更换内固定，2周后需要先拆除外固定观察1周再根据检验情况改内固定，但我们的经验认为外固定的钉道是否有感染是决定一期或者二期更换内固定的最主要原因。希望在一期外固定时不要在钉道处对软组织进行分离或尽量减少分离，对肌肉牵引下钻孔这样可减少肌肉的卷入损伤，同时对钉道处皮肤行贴钉紧密缝合可减少钉道的感染。 |
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