ACL的解剖特点 1、ACL起于胫骨髁间棘前方稍偏内侧,斜向后上止于股骨外髁髁间侧面后部;长约15-20mm(胫骨后推) 2、胫骨端附着部较粗大,呈卵圆形,面积约3平方厘米。 3、股骨附着部相对细小,呈扇形,面积约2平方厘米。 ACL三束:前内束屈膝时紧张;后外束伸膝时紧张;中间束在膝关节屈伸运动中始终保持张力。 正常ACL与胫骨平台保持一定的角度,屈膝90度时约30度,伸直时为40~45度。 交叉韧带损伤症状 1. 受伤时感觉到关节内有断裂声,后即感关节内剧痛 2. 受伤后立即不能活动或继续参加运动 3. 受伤后膝关节很快肿胀, 伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰。 多数运动创伤患者有典型的损伤体位:小腿外翻外旋半屈曲位,多在单腿落地时发生。 体格检查 MRI 正常前交叉韧带 前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织 关节镜下观 正常前交叉韧带 前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织 重建材料 (1)自体组织 autograft 骨-髌腱-骨复合体 B-P-B: 腘绳肌腱 hamstring 跟腱 Achilles's tendon (2)同种异体材料 allograft: (3)人工材料 Synthetic material: 有Leeds-Keio人工韧带,Kennedy LAD等 手术目的 重建膝关节的稳定性,改善功能,希望防止、延缓和 减轻继发损伤。 麻醉 连硬外麻醉 快速、安全、持续有效,能使肌肉充分松弛,保证止血带效果。 取材 髌腱中三分之一 最好使用摆锯,避免垂直于软骨面敲击,防止损伤髌骨软骨 也有使用环钻取腱的 髌腱修整 测量套管: Ø=7,8,9,10,11,12 mm 套管内径=钻头直径=髌腱标本直径 修整 后骨—腱—骨复合体: 1.毫无阻碍地顺利通过所选用的测量套管 2.骨端应修整得稍圆滑,以利于进入骨隧道 3.两端穿线,用于引导牵引用 清理髁间窝 刨削切除ACL残端,以保证视野清晰以及准确定位 髁间窝狭窄者可行髁间窝成形术 ACL定位器 准确放置ACL定位器 股骨导针为直径1mm克氏针 钻胫骨导针 在导针引导下制作胫骨骨道 测量套管: Ø=7,8,9,10,11,12 mm 套管内径=钻头直径=髌腱标本直径 出口打磨清理 股骨定位器与股骨导针 准确放置股骨定位器 按照左膝1点、右膝11点 (髁间窝后顶为12点)定位的基本方法定位,在能够保证骨道后壁完整的前提条件下,尽可能向后接近过顶处。 股骨引导器引导下,钻股骨导针 股骨导针为直径1mm克氏针 制作股骨隧道 股骨骨道深度一般为:2.2~2.7cm 清理骨道内残渣,检查骨道四壁的完整性 拉进移植物 界面螺钉固定移植物 上胫骨端界面螺钉 拉紧B-P-B,并行后抽屉试验,紧张重建韧带,上胫骨端的界面螺钉,必要时可用门型钉或普通螺丝钉加强固定。 用探钩检查,重建韧带张力良好,前抽屉试验阴性,膝关节屈伸正常。 缝合切口 放置关节内及皮下负压引流各一根,是减少术后肿胀的有效手段之一。可于术后48~72小时拔除。 术后康复训练 康复目的: 1、锻炼肌力 2、恢复膝关节完全活动范围 3、晚期进行膝关节灵巧性训练 4、防止早期重建韧带损伤、断裂 活动支架目的: 防止早期重建韧带损伤、断裂 伸直固定3周 手术中可能出现的问题 1.切取骨—腱—骨复合体时可出现骨折、髌腱损伤、髌腱附着部损伤; 2.术中要注意切取髌骨骨块的长度和深度;切取髌腱时要注意其走行方向,防止附着部的损伤; 3.修整骨块时要防止其破损或坠落到地上。 制作骨道注意问题 1.胫骨平台骨软骨骨折、髁软骨损伤、外髁骨道后壁穿破、后交叉韧带损伤; 2.胫骨骨道偏前将会引起撞击综合征; 3.股骨骨道偏前将会使重建的韧带受到异常的牵张力而逐渐松弛。 移植物固定注意问题 1.挤压螺钉损伤重建ACL的腱组织; 2.固定上方骨块的螺钉位置不正确固定不牢靠;螺钉误入软组织内、穿破骨道后壁; 3.镙钉将导针切断,断端残留。 术后可出现的并发症 1.关节肿胀或血性关节炎; 2.下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞; 3.感染; 4.髌骨骨折、股骨髁骨折,髌腱断裂、髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症状; 5.膝关节粘连。 前交叉韧带双股重建 解剖基础 胎儿膝关节显示:两个功能束(AM,PL) LFC为股骨外髁 关节镜显示AM,PL 尸体标本显示AM,PL 伸直时AM,PL的股骨点垂直排列,两束平行。 屈曲90°时,AM,PL的股骨点平行,两束交叉 膝关节屈曲90 °时PL松弛,而伸直时PL紧张状态 理论基础 双束重建能更好的解剖重建交叉韧带,使得重建的交叉韧带更加符合生物力学。 目前此观点占主流。 双束重建与单束重建相比,在关节稳定性和本体感觉的恢复上,并没有优势。 部分人也持这种观点。 外科技术采用三切口入路:前外,前内和内侧辅助入路。AM和PL的分界可见一个骨嵴 移植物来源 髌腱 股四头肌腱 腘绳肌腱 胫前肌腱 同种异体肌腱 人工肌腱 腱长80mm 辅助内侧入路钻PL股骨隧道 屈曲90 °,导针在前侧关节软骨边缘后方5-7MM,上方3MM进入,屈曲110 °钻隧道。用直径6或7MM的钻头。 胫骨隧道:PL在55 ° AM在45 °在胫骨皮质上,PL入点位于AM入点的远端后内侧。PCL,外侧半月板根部和AM的止点构成三角,PL位于距其后角大约3-5MM,探针是单束重建的位置。 AM股骨隧道:在PL后侧边缘后方大约2MM,可以由胫骨隧道建立,直径一般7-8MM。 穿胫骨隧道可能有半数患者不能得到正确的隧道位置,这是可以用辅助入路。 植入:先PL后AM 重建术后双束图 重建术后X片 内容来源于蒋青、陈东阳老师的课件! |
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